Осложнение среднего отита менингит

Менингит

Осложнение среднего отита менингит

Менингит – это воспаление мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга.

Этот диагноз устанавливают в тех случаях, когда в клинической картине имеются менингеальные симптомы и обязательно воспалительные изменения цереброспинальной жидкости.

Когда же менингеальные симптомы есть, но состав цереброспинальной жидкости не изменен, то такое состояние называется “менингизм”.

Этиология

Возбудителями гнойного менингита являются менингококки, стрептококки, пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка Афанасьева-Пфейфера, синегнойная палочка, вульгарный протей, Kl. pneumoniae, E.coli.

Серозные менингиты могут быть бактериальной (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный, лептоспирозный, листериозный, орнитозный) и вирусной (эпидемический паротит, энтеровирусы, лимфоцитарный хориоменингит, герпес, грипп и парагрипп, арбовирусы) природы.

Принято клиническое деление гнойных менингитов на первичные и вторичные. Если менингит развивается у здорового человека, предполагается его первичное происхождение.

Развитию вторичного менингита предшествуют обострение гнойной инфекции (гнойный средний отит, гайморит и др.) или сепсис.

Вторичные вирусные менингиты, являющиеся проявлением общего заболевания, обычно вызываются гриппозными, коревыми, краснушечными, ветряночными вирусами.

Клинические проявления

Общеинфекционные симптомы (лихорадка, недомогание, тахикардия, миалгии, воспалитель-ные изменения в крови).

Общемозговые симптомы (головная боль распирающего характера, тошнота, рвота, общая гиперестезия).

Менингеальный синдром – наиболее частыми симптомами являются ригидность мышц затылка, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского, симптом Кернига, иногда определяется болезненность при надавливании на глазные яблоки и при пальпации точек выхода тройничного нерва; симптом Менделя (резкая болезненность при надавливании на переднюю стенку наружного слухового прохода); скуловой симптом Бехтерева (усиление головной боли при перкуссии скуловой дуги); Краниофасциальный рефлекс Пулатова (болезненность и гримаса боли при перкуссии черепа); подскуловой симптом Брудзинского (рефлекторное поднятие плеч и сгибание в локтевых суставах при надавливании под скулами).

Возможные осложнения

Осложнения острых гнойных менингитов

Неврологические осложнения разделяются на ранние и поздние:

  • Ранние:
    • гидроцефалия (чаще вызвана нарушением всасывания ЦСЖ, реже имеет окклюзионный характер);
    • нарушение мозгового кровообращения (артериальный и венозный инфаркты);
    • субдуральный выпот;
    • субдуральная эмпиема;
  • Поздние:
    • резидуальный очаговый неврологический дефект;
    • эпилепсия;
    • деменция.

Системные осложнения: септический шок; эндокардит, гнойный артрит; тромбоз глубоких вен голени и тромбоэмболия легочной артерии.

Осложнения вирусных менингитов

  • Менингит при герпетической инфекции (поражение глазного яблока, постгерпетическая невралгия, паралич черепных нервов, миелит, менингоэнцефалит, контрлатеральный гемипарез.
  • Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита (панкреатит, орхит).

Методы диагностики

  1. Исследование СМЖ – единственный способ, позволяющий подтвердить диагноз менингита и определить возбудителя.
  2. Бактериологическое исследование
    • Стандартные среды для бактерий. Посев СМЖ на кровяной или шоколадный агар.
    • По показаниям СМЖ культивируют также на средах для микобактерий, грибов и амеб.
  3. Лабораторные и инструментальные исследования
    • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
    • Исследование мазков крови.
  4. Биохимические исследования: креатинин крови, глюкоза, электролиты крови.
    • Общий анализ мочи.
    • Рентгенография грудной клетки.
    • КТ или МРТ для выявления параменингеальных очагов инфекции.
    • Бактериологическое исследование крови, мочи и отделяемого носоглотки.
  5. Специальные исследования
    • При подозрении на ликворный свищ и при рецидивирующем менингите неясного генеза в субарахноидальное пространство вводят препарат, меченный радиоактивным изотопом, или краситель. В носовую полость или наружные слуховые проходы помещают тампоны, которые спустя некоторое время извлекают, чтобы подтвердить истечение СМЖ из уха.
    • При менингите у новорожденного мать обследуют на предмет возможных источников перинатальной инфекции – амнионита, эндометрита, инфекций мочеполового тракта и бактериемии. Выявление у матери возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам помогают в выборе терапии у новорожденных.
  6. При подозрении на бактериальный менингит необходимо обратить внимание на факторы, которые могут способствовать его возникновению:
    • Недавняя черепно-мозговая травма с переломом черепа (прежде всего основания черепа), открывающая микробам доступ в полость черепа.
    • Ликворный свищ, обычно вызванный повреждением решетчатой пластинки при черепно-мозговой травме.
    • Недавняя внутричерепная операция.
    • Менингомиелоцеле.
    • Иммунодефициты различной этиологии. Больные с недостаточностью клеточного иммунитета, в том числе после трансплантации органов, особенно чувствительны к таким внутриклеточным возбудителям, как Listeria spp. При недостаточности гуморального иммунитета и после спленэктомии высок риск инфицирования инкапсулированными бактериями. При нейтропении особо опасны Pseudomonas aeruginosa и энтеробактерии.
    • Параменингеальные очаги инфекции: синусит, отит (обычно хронический), мастоидит, остеомиелит костей черепа, абсцесс мозга, нагноившийся эпителиальный копчиковый ход.
    • Септические очаги, особенно инфекционный эндокардит.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение острых гнойных менингитов

  • Антибиотикотерапия. Для выбора антибиотика важно определить возбудителя и его чувстви-тельность. В ожидании результатов проводят эмпирическую антибиотикотерапию После определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам переходят на те средства, чувствительность к которым максимальна. Условием отмены антибиотиков является стерильность ЦСЖ, цитоз менее 100 клеток(не менее чем на 75% состоящий из лимфоцитов).
  • Кортикостероиды в дозе 4мг в\в 4 раза в сутки в течении первых 4х дней терапии антибиотика-ми.
  • Осмотические диуретики.
  • Поддержание водно-электролитного баланса под контролем введенной и выведенной жидкости (постоянный катетер), электролитов крови и осмолярности плазмы.

Лечение острых серозных менингитов симптоматическое: постельный режим, анальгетики, противорвотные средства, детоксикация, иногда седативные средства. При тяжелом менингите, вызванном вирусами простого и опоясывающего герпеса, вирусом Эпштейна-Бара, применяют ацикловир.

Источник: http://www.pirogov-center.ru/specialist/diseases/detail.php?ID=450

Средний отит

Осложнение среднего отита менингит

  • Человеческий орган слуха состоит из трех частей – наружного, среднего и внутреннего уха. Средний отит – это воспаление полости среднего уха, которое возникает при попадании инфекционных агентов.Отитом болеют, как взрослые, так и дети. Заболеваемость среди детей дошкольного возраста очень высока, что связано с анатомическими особенностями. У детей слуховая труба, которая соединяет носовую полость и среднее ухо, короткая и широкая, благодаря чему инфекция легче проникает в ухо. В младенческом возрасте заболевают около 50% всех детей, это второе по частоте заболевание после ОРВИ у данной возрастной категории.Клиническая картина различается в зависимости от возраста и типа воспаления (серозное или гнойное).
    • У младенцев средний отит можно заподозрить, если:
    • У ребенка поднимается высокая температура
    • Малыш держится или тянет пораженное ухо
    • Появляются прозрачные или гнойные выделения из слухового прохода
    • Ребенок раздражителен, плохо ест, не спит, отказывается от груди
    • Может появиться рвота, нарушения стула, судороги при высокой температуре.

    У детей постарше и у взрослых заподозрить отит намного проще. Больные жалуются на внезапную, острую, стреляющую боль в ухе, заложенность, чувство распирания (появляется при накоплении жидкости в полости), ухудшение слуха. Появляются общие симптомы: лихорадка, головная боль, общая слабость, потеря аппетита.

    Если заболевание переходит во вторую стадию – прорыв барабанной перепонки или ее разрез, то общее состояние улучшается, боль становится менее выраженной, появляются гнойные выделения из слухового прохода. Когда выделения прекращаются, дефект барабанной перепонки заживает и слух возвращается.

    Это значит, что болезнь переходит в следующую стадию – выздоровления.

    Если лечение назначено вовремя и организм обладает хорошей иммунной защитой, то болезнь сразу с первой стадии может перейти в третью, без перфорации (нарушения целостности) барабанной перепонки.

    При изучении вопроса о причинах отита выделяют факторы, которые непосредственно вызывают болезнь и факторы, которые способствуют воспалению.

    Непосредственные причины среднего отита:

    • Болезнетворные бактерии (стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка, моракселла и др.)
    • Вирусы, которые передаются воздушно-капельным путем (чаще всего РС-вирус, аденовирусы, вирус парагриппа и гриппа, риновирусы);
    • Общие инфекционные заболевания (корь, краснуха, ветряная оспа, дифтерия, скарлатина) часто осложняются развитием среднего отита.

    Способствующие факторы:

    • Особенности анатомического строения ЛОР-органов
    • Генетическая предрасположенность
    • Ослабление иммунной защиты
    • Искусственное вскармливание ребенка
    • Вредные привычки
    • Нерациональное питание.

    В типичных случаях поставить диагноз среднего отита не сложно. Сложнее, когда отит подозревают у маленького ребенка или когда отсутствуют классические симптомы заболевания.

    Важным исследованием является отоскопия (осмотр барабанной перепонки при помощи специального прибора – отоскопа). При котором обнаруживаются типичные признаки отита: покраснение, напряжение, выпуклость, перфорация перепонки.

    Также в комплексе обследования используют лабораторные методы диагностики: общий и биохимический анализы крови и мочи, микроскопический и бактериологический анализ отделяемого из уха.

    Если с помощью вышеописанных методов не удается установить диагноз, то применяются такие диагностические методы как:

    метрия – исследование остроты слуха

    Тимпаноцентез – прокол или разрез барабанной перепонки для извлечения жидкости с ушной полости и ее дальнейшего исследования, одновременно является и лечебной манипуляцией, так как значительно улучшает состояние больного

    МРТ и КТ проводят при наличии клинических симптомов осложнений отита (абсцесс головного мозга, мастоидит, менингит и пр.).

    Среди осложнений среднего отита выделяют следующие:

    • Нарушение целостности барабанной перегородки
    • Снижение остроты слуха
    • Мастоидит – гнойное воспаление ячеек сосковидного отростка височной кости
    • Лабиринтит – воспаление внутреннего уха
    • Абсцесс головного мозга
    • Менингит и энцефалит (воспаление оболочек и вещества головного мозга).

    В большинстве случаев средний отит лечат амбулаторно. Госпитализировать пациента нужно при подозрении на осложнения.

    Для уничтожения инфекции используют антибактериальные средства. В комплексе лечения назначают обезболивающие, противовоспалительные, жаропонижающие медикаменты, антигистаминные препараты, средства от насморка и другую симптоматическую терапию.

    Если консервативное лечение не способно подавить инфекцию, то прибегают к хирургическим методикам. Чаще всего выполняют миринготомию (разрез барабанной перегородки) для ликвидации гноя из полости уха.

  • Повышенный риск заболеть средним отитом имеют:

    • Дети до 1 года
    • Люди с нарушениями в работе иммунной системы
    • Лица с вредными привычками (курение, алкоголизм)
    • Люди с анатомическими особенностями строения ЛОР-органов
    • Люди, которые часто болеют простудными заболеваниями
    • Лица с очагами хронической инфекции.

    Чтобы избежать отита, в первую очередь, нужно устранить факторы риска заболевания. Иногда применяют антибиотикопрофилактику при ОРВИ. Немаловажное место занимает укрепление иммунитета, правильный и здоровый образ жизни, вакцинация, выявление и терапия сопутствующих болезней.

    Особой диеты при среднем отиты не требуется. Достаточно будет соблюдать принципы здорового, полноценного и рационального питания, обогатить рацион свежими овощами и фруктами.

    Что касается образа жизни, то нужно избавиться от вредных привычек, заняться спортом и закалыванием организма. Такие простые мероприятия помогут победить не только средний отит, но и другие болезни.

    Список заболеваний Добавить в избранное

    • гнойные выделения
    • повышение температуры тела
    • слабость
    • боль в ухе
    • ослабление слуха
    • заложенность уха
  • В избранное На основе 2 отзывов О рейтинге Запишитесь на приём по телефону или Запись онлайн
  • В избранное На основе 1 отзыва О рейтинге Запишитесь на приём по телефону или Запись онлайн
  • В избранное Куприянова Елена Анатольевна Вы посещали этого врача? Оцените её работу О рейтинге Запишитесь на приём по телефону или Запись онлайн
  • В избранное Озорнин Александр Анатольевич На основе 1 отзыва О рейтинге Запишитесь на приём по телефону или Запись онлайн
  • В избранное Самосват Антон Михайлович Вы посещали этого врача? Оцените его работу О рейтинге Запишитесь на приём по телефону или Запись онлайн
  • В избранное Рабаданов Гасаутдин Габибуллаевич На основе 1 отзыва О рейтинге Запишитесь на приём по телефону или Запись онлайн
  • В избранное Коротеева Юлия Витальевна На основе 2 отзывов О рейтинге Запишитесь на приём по телефону или Запись онлайн
  • В избранное Еремеева Наталья Владимировна Вы посещали этого врача? Оцените её работу О рейтинге Запишитесь на приём по телефону или Запись онлайн
  • В избранное Смирнова (Филиппова) Екатерина Николаевна На основе 8 отзывов О рейтинге Запишитесь на приём по телефону или Запись онлайн
  • В избранное Смехова (Стародумова) Татьяна Алексеевна На основе 1 отзыва О рейтинге Запишитесь на приём по телефону или Запись онлайн
  • В избранное Леткин Александр Павлович На основе 9 отзывов О рейтинге Запишитесь на приём по телефону (499) 404-21-95 «СМ-Клиника» на ул. Ярославская (ВДНХ) (499) 404-21-95 «СМ-Клиника» на Симферопольском бульваре (м. Севастопольская) или Запись онлайн
  • В избранное На основе 7 отзывов О рейтинге Запишитесь на приём по телефону или Запись онлайн
  • В избранное На основе 1 отзыва О рейтинге Запишитесь на приём по телефону (499) 404-21-95 «СМ-Клиника» на ул. Лесная (Белорусская) (499) 404-21-95 Центр репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» или Запись онлайн
  • Поиск врачей: Средний отит

Источник: https://www.medkompas.ru/about-health/diseases/sredniy-otit/

Вопрос 30: Отогенный менингит

Осложнение среднего отита менингит

Отогенный менингит –разлитое гнойное воспаление мягких оболочек головного мозга, развивающееся в результате бактериального инфицирования со стороны полостей среднего уха.

Этиология и патогенез. Отогенный менингит может возникнуть при остром и хроническом среднем гнойном отите. Возбудителями обычно являются стрепто- или стафилококки. Инфекция из среднего уха в полость черепа проникает разными путями: «по продолжению» или через внутреннее ухо.

В последнем случае инфекция сначала попадает в лабиринт через овальное или круглое окно, вызывая лабиринтит, затем распространяется в полость черепа по внутреннему слуховому проходу, водопроводу преддверия или водопроводу улитки. Особенно бурное течение наблюдается при гематогенном возникновении М. Иногда между отитом и М.

, возникшим через 1— 2 дня после начала ушного заболевания, имеется связь не патогенетическая, а лишь этиологическая: например, гриппозный средний отит и гриппозный (но не отогенный) менингит при вирусном гриппе. По характеру экссудата отогенный М. может быть серозным и гнойным. Серозный М. вызывается ослабленными микробами или вирусами.

Клинически он характеризуется теми же симптомами, что и гнойный, но менее выраженными.

Давление спинномозговой жидкости повышено, а при лабораторном исследовании обычно больших изменений в ней не обнаруживается.

Клиническая картина и течение. Начальными симптомами отогенного менингита являются головная боль и повышение температуры. Головная боль чаще разлитая, но может быть и локализованной. Иногда она настолько сильна, что больной стонет и хватается руками за голову.

Температура быстро нарастает, появляются тошнота и рвота. Вскоре присоединяются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона.

Общая чувствительность резко повышается: больной сильно реагирует на звуки, выражена светобоязнь. Как правило, больной лежит на боку с запрокинутой назад головой.

Со стороны психической сферы наблюдается возбуждение или, наоборот, угнетение, сознание затемняется, наступает бредовое состояние. При распространении процесса по выпуклой части мозга нередко появляются судороги конечностей.

Давление спинномозговой жидкости повышается. Она скоро делается мутной;

содержание клеточных элементов, преимущественно нейтрофилов, а также белка постепенно увеличивается. При посевах спинномозговой жидкости можно обнаружить рост микробов.

Перечисленные симптомы постепенно нарастают: ригидность мышц затылка переходит в опистотонус, сознание утрачивается, дыхание принимает характер чейн-стоксова, пульс очень частый и неправильный.

Такое типичное течение менингита, через 1,5—2 недели приводящее к гибели больного, в настоящее время в связи с современной терапией встречается нечасто.

После введения в практику сульфаниламидных препаратов и антибиотиков изменились не только исходы, но и течение отогенного менингита. Часто встречаются замаскированные, стертые, рецидивирующие формы М., а также М. с очаговыми симптомами.

Под влиянием раннего применения указанных лечебных средств менингеальные симптомы становятся порой нерезко выраженными и температура снижается, однако выздоровления не наступает и необходимость оперативного вмешательства не снимается.

Подобно отогенному, протекает риногенный М., когда инфекция попадает в мозговые оболочки из придаточных пазух носа (лобной, основной или решетчатого лабиринта), а также тонзиллогенный менингит — редкое осложнение ангины.

Диагноз. Для диагностики отогенного менингита большое значение имеет правильная оценка характера и течения гнойного среднего отита. М., как правило, возникает при эпитимпанитах; при мезотимпанитах это явление весьма редкое (см. Отит). Отогенный М.

иногда приходится дифференцировать с туберкулезным. Последний обычно возникает у людей, страдающих туберкулезом легких, лимфатических узлов, костей, суставов или перенесших такое заболевание в прошлом. Туберкулезный М. развивается обычно медленно, постепенно, после продромального периода.

Спинномозговая жидкость прозрачна, в ней преобладают лимфоциты; после стояния через сутки выпадает нежная сеточка фибрина и могут быть обнаружены туберкулезные палочки. У детей возможно сочетание гнойного среднего отита с эпидемическим цереброспинальным менингитом.

Обнаружение специфического возбудителя в спинномозговой жидкости позволяет определить этиологию заболевания.

Лечениенеобходимо начинать с операции. Если менингитом осложняется острый отит, делают мастоидэктомию, если хронический — общеполостную (радикальную) операцию с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок.

При лабиринтогенном менингите раньше наряду с этим производилась и лабиринтотомия.

В настоящее время абсолютным показанием к операции на лабиринте является только некроз его; в остальных случаях вскрытие лабиринта при гнойном лабиринтите производится лишь в том случае, если тяжелые менингеальные симптомы после операции на среднем ухе, несмотря на все принятые меры, не ликвидируются.

Перед началом применения антибиотиков определяют характер микробной флоры, вызвавшей осложнение, и чувствительность ее к препарату. Наиболее распространенным методом является внутримышечное введение пенициллина. Нередко к инъекциям пенициллина добавляют стрептомицин. Лечение дополняется витаминами, в случае надобности сердечными средствами. Очень важен тщательный уход.

Понижения внутричерепного давления достигают дегидратирующими средствами.

Дата добавления: 2015-04-18; просмотров: 4; Нарушение авторских прав

Источник: https://lektsii.com/2-24622.html

Диагностика и лечение отогенных внутричерепных осложнений

Осложнение среднего отита менингит

В доантибиотиковую эру летальность при отогенных внутричерепных осложнениях (ОВО) оставалась очень высокой и составляла до 80% и выше [1—3].

Благодаря повсеместному внедрению в практическое здравоохранение антибиотиков, сульфаниламидов, а также значительным успехам в области клинической медицины (расширение специализированной ЛОР-помощи населению, особенно сельскому; достижения в области реанимации и интенсивной терапии, внедрение УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфии; использование иммунологических методов лечения и др.), за последние десятилетия значительно снизилась частота ОВО, улучшилась их диагностика и уменьшилась летальность до 8—20,8% [4—7].

Одновременно с улучшением прогноза заболевания все чаще стали появляться сведения, указывающие на некоторые особенности течения отогенных гнойно-септических осложнений, не свойственные доантибиотиковому периоду и затрудняющие диагностический процесс [8, 9].

В программе лечения отогенного гнойного менингита остается не до конца решенным вопрос о том, следует ли прибегать к повторным люмбальным пункциям с последующим введением антибиотиков в субарахноидальное пространство.

Еще в 50-е годы прошлого столетия клинико-экспериментальными исследованиями В.К. Супрунова и Л.П.

 Лазаревича [10—12] была доказана нецелесообразность «разгрузочных» эндолюмбальных пункций с последующим введением антибиотиков, так как внутримышечное введение пенициллина создает достаточный уровень концентрации препарата в спинномозговой жидкости.

В настоящее время в оториноларингологических клиниках России люмбальная пункция применяется преимущественно с диагностической целью, а также в качестве контроля за течением патологического процесса.

Нередко весьма опытные клиницисты-оториноларингологи, неврологи и рентгенологи сталкиваются с большими диагностическими трудностями при абсцессах мозга и мозжечка. Наибольшие затруднения возникают при постановке топического диагноза при сочетании абсцесса мозга и мозжечка с другими ОВО [6, 7, 13].

Несмотря на положительные тенденции в снижении частоты токсико-инфекционных отогенных осложнений, связанных преимущественно с тромбозом и тромбофлебитом сигмовидного синуса и внутренней яремной вены, вопросы совершенствования методов ранней диагностики и адекватного лечения отогенного сепсиса остаются весьма актуальными.

В литературе нередко отождествляется понятие тромбоза (тромбофлебита) сигмовидного синуса и тромбофлебитического отогенного сепсиса, что связано с отсутствием четких дифференциально-диагностических критериев между ними.

Исследованиями последних десятилетий доказано, что критерием диагностики сепсиса считается наличие полиорганной недостаточности, преимущественно сердца, печени, почек, селезенки, легких и других органов и систем [16—18].

Цель работы — изучение особенностей симптоматики, клинического течения, диагностики и лечения ОВО в условиях бессистемного применения антибиотиков и других лекарственных средств.

Проведен анализ 324 историй болезней больных с ОВО, находящихся на лечении в ЛОР-клинике Дагмедакадемии за последние 45 лет. Детей было 69 (21,2%), взрослых — 255 (78,7%).

Изолированные (одиночные) формы ОВО наблюдались в следующих соотношениях:

— экстрадуральный абсцесс (наружный пахименингит) — 64 (19,7%);

— гнойный менингит (менингоэнцефалит) — 44 (13,5%);

— тромбоз сигмовидного синуса (отогенный сепсис) — 56 (17,5%);

— абсцесс височной доли мозга — 12 (3,7%);

— всего — 176 (54,4%).

Сочетанные (множественные) формы ОВО распределились следующим образом:

— менингит + тромбофлебит сигмовидного синуса — 50 (15,4%);

— абсцесс мозга + менингит — 42 (12,9%);

— абсцесс мозга + менингит + тромбоз синуса — 36 (11,1%);

— абсцесс мозжечка + тромбоз синуса — 10 (3%);

— тромбоз синуса + экстрадуральный абсцесс — 10 (3%);

— всего — 148 (45,4%).

Без учета одиночного (изолированного) экстрадурального абсцесса, который до операции на ухе не всегда диагностируется и нередко является случайной находкой при санирующей операции, изолированные формы ОВО констатированы у 112 (43%), сочетанные — у 148 (56,9%).

У 80% больных внутричерепная патология развивалась на почве обострения хронического гнойного среднего отита, у 20% — после острого гнойного среднего отита.

До поступления в ЛОР-клинику больше половины больных (53,8%) в течение 4—30 и более дней лечились антибиотиками, сульфаниламидами, анальгетиками, антигистаминными препаратами, согревающими компрессами на область больного уха; часть больных получали физиолечение и инфузионную терапию.

Основной причиной несвоевременного (позднего) поступления больных в ЛОР-клинику была первичная неадекватная интерпретация начальных проявлений интракраниальных осложнений, которые трактовались как следствие обострения хронического гнойного среднего отита.

Второй по значимости причиной позднего поступления больных в ЛОР-клинику было применение антибиотиков, болеутоляющих, других противовоспалительных фармакопрепаратов, физиопроцедур, благодаря которым состояние больных субъективно улучшалось, уменьшалась или прекращалась боль в ухе, снижалась температура тела, местные признаки обострения болезни уха были стерты.

Основанием для направления больных в Республиканскую больницу было отсутствие выраженной положительной динамики от проводимой терапии или же развитие явных признаков интракраниальных осложнений.

Гнойный менингит (менингоэнцефалит).По клиническому течению отогенный гнойный менингит распределился следующим образом: тяжелая форма (46,9%), атипичная форма (32,3%), с очаговыми симптомами (5,3%), молниеносная форма (5,7%), рецидивирующая форма (10,1%).

В лечении отогенного менингита до начала 60-х годов прошедшего столетия в нашей клинике применяли неоднократные пункции спинномозгового канала с введением антибиотиков в субарахноидальное пространство. Однако дальнейшая клиническая практика побудила нас к переоценке подобного положения.

При тяжелом течении гнойного менингита, при сочетании его с другой отогенной интракраниальной патологией, а также при отсутствии положительных клинико-лабораторных сдвигов в течение нескольких суток от начала применения интенсивной терапии с включением не менее двух антибиотиков, мы прибегаем к пункции и введению антибиотиков (антисептиков) в спинномозговой канал.

Опыт практической работы дает нам основание утверждать, что при тяжело протекающих сочетанных интракраниальных отогенных осложнениях повторное введение антибиотиков в спинномозговой канал является оправданным лечебным мероприятием.

Абсцесс мозга и мозжечка.В современные условиях «золотым стандартом» диагностики абсцессов вещества мозга являются КТ и МРТ.

Тем не менее мы сталкивались с трудностями как при интерпретации результатов КТ, так и при их сопоставлении с клиническими и лабораторными показателями. Чаще всего эти трудности возникали при очаговом (локальном) энцефалите.

Наши исследования позволяют высказать мнение о том, что разрешающие возможности КТ и МРТ при абсцессах мозга и мозжечка в определенной степени сужаются при ряде обстоятельств.

Такими обстоятельствами, на наш взгляд, являются лечение больных на догоспитальном этапе, комбинированный характер ОВО, отек вещества мозга и, как следствие, нарушение циркуляции спинномозговой жидкости в желудочковой системе, внутренняя гидроцефалия и деформация стенок желудочков и др.

Тромбоз и тромбофлебит синуса и внутренней яремной вены.Всего было 162больных с отогенным тромбозом сигмовидного синуса, из которых тромбофлебит и сепсис диагностированы у 136 (84,2%), тромбофлебит без сепсиса — у 26 (15,8%).

Ко времени поступления пациентов в ЛОР-стационар клинические проявления болезни смягчались, так как практически все они получали разнообразное лечение в домашних условиях. Классические варианты температурной реакции, сотрясающие ознобы с обильным потоотделением мы наблюдали у единичных больных.

Практически не встречались такие проявления отогенного сепсиса, как аспидный цвет лица, обложенный толстым серым налетом сухой язык, различные высыпания на коже туловища, гиперлейкоцитоз и др.

Мы, как и большинство современных авторов, придерживаемся тактики радикального удаления тромба с обоих концов синуса.

Вместе с тем мы не считаем обязательным получение кровотечения из дистального отдела синуса во время санирующей операции на ухе.

В случаях отсутствия кровотечения со стороны луковицы яремной вены вопрос дальнейшей тактики лечения больного решаем, как правило, в ближайшие 1—3 сут после операции.

Если на фоне интенсивной терапии у больного с частично удаленным тромбом продолжается клиника сепсиса или выявляются признаки тромбофлебита внутренней яремной вены, производим повторную операцию с ревизией венозного сосуда на шее.

К перевязке яремной вены мы прибегаем при наличии тромбофлебита с клиническими признаками сепсиса или при развитии перифлебита.

В нашей практике к перевязке внутренней яремной вены пришлось прибегнуть в 28 (17,2%) случаях из 162.

При этом одновременно с санирующей операцией на среднем ухе перевязка внутренней яремной вены произведена у 9 больных, а у 19 — спустя 3—5 сут после первой операции.

Главным звеном в лечении всех вариантов отогенных интракраниальных осложнений является санация гнойного очага уха. Операцию обычно проводили в ближайшие 2—6 ч после поступления больного в ЛОР-стационар.

Лишь в исключительных случаях по решению консилиума врачей крайне тяжелым больным оперативное вмешательство откладывалось на 1—2 сут для проведения интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения.

Системная антибиотикотерапия назначалась с самого начала лечения и продолжалась в среднем от 20 до 35 дней.

В спинномозговой канал после забора 5—10 мл спинномозговой жидкости вводили такое же количество раствора пенициллина по 250—300 тыс. ед.; 0,5% раствор диоксидина по 2—3 мл, раствор цефазолина по 20—50 мг.

При этом учитывали результаты определения чувствительности выделенной из содержимого спинномозгового канала микрофлоры к антибиотикам. Частота введения антибактериальных препаратов в спинномозговой канал колебалась от 2 до 5 раз и зависела от тяжести течения болезни и результатов проводимого лечения.

При невозможности исключить анаэробную инфекцию комбинацию антибиотиков дополняли препаратами группы метронидазола (метрогил, фазижин).

После хирургического вмешательства больных помещали в отделение реанимации и интенсивной терапии.

В процессе послеоперационного лечения наряду с антибактериальной терапией больные получали также дезинтоксикационную, дегидратационную, противоотечную, антигистаминную терапию.

В лечебной программе предусматривали меры, направленные на нормализацию мозгового и почечного кровотока (2,4% раствор эуфиллина, трентал, 40% раствор уротропина, 5% раствор аскорбиновой кислоты). Для защиты мозга от гипоксии использовали 20% раствор оксибутирата натрия 40—60 мг/кг внутривенно капельно, 1% раствор глютаминовой кислоты по 200,0 мл внутривенно капельно.

Одним из компонентов лечения больных с ОВО является антикоагулянтная терапия. Гепарин улучшает реологические свойства крови, препятствует развитию ДВС-синдрома, способствует вымыванию из микроциркуляторного депо микроорганизмов и обеспечивает проникновение антибиотиков в удаленные участки сосудистого русла.

Исходя из патогенеза ОВО, при которых наблюдается угнетение обеих звеньев иммунитета, назначали иммунотерапию (гипериммунную антистафилоккоковую плазму, лейкоцитарную взвесь, нормальный человеческий гаммаглобулин и др.), а в качестве иммуномодулирующих средств — беталейкин, внутрисосудистое ультрафиолетовое и лазерное облучение крови.

В целях воздействия на анаэробную микрофлору и для активации тканевого метаболизма проводим несколько сеансов гипербарической оксигенации.

Диагностика и лечение ОВО, особенно при сочетанной патологии, является нелегкой задачей даже при использовании в клинической практике высокотехнологичных методов обследования и применении нового поколения антибиотиков широкого спектра действия.

Вся программа лечения таких больных требует слаженной работы специалистов ряда клинических дисциплин (невролога, нейрохирурга, рентгенолога, реаниматолога, терапевта, педиатра, инфекциониста, иммунолога и др.), координированной оториноларингологом.

Подобный междисциплинарный подход при лечении пациентов с ОВО обеспечил относительно низкий (10,6%) показатель летальности больных.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-otorinolaringologii/2016/5/1004246682016051008

Мед-Центр Сердечко
Добавить комментарий