Некроз желудка

НЕКРОЗ (греч. nekrosis, от nekros — мёртвый [мертвый]), местная смерть, омертвение, отмирание отдельных клеток, органов или частей тела в живом организме. Различают физиол. Н. (закономерное отмирание клеток в живом организме, сопровождающееся их заменой вновь образованными клетками) и патол. Н.

(под воздействием вредоносных факторов). Патол. Н. бывает прямой и непрямой. Прямой Н. возникает на месте воздействия патогенного агента; вызывается физич. (травма, ожог, отморожение и т. п.), химич. (к-ты, щёлочи [щелочи] и др.), биол. (грибы, бактерии, животные паразиты) факторами. К непрямому Н.

относятся нейрогенный, развивающийся при поражении периферич. или ц. н. с. (напр., трофич. язва желудка), и циркуляторный, вызываемый прекращением кровоснабжения участка тела (напр., инфаркты сердца, почек). При Н. прекращается жизнедеятельность клеток вследствие физико-химич.

изменений клеточных структур или в результате недостатка кислорода и питательных веществ, доставляемых кровью. Процесс умирания тканей от момента воздействия патогенного агента до их гибели наз. некробиозом. При микроскопич. исследовании главный признак Н.

— изменение ядер клеток (кариорексис, кариопикноз и кариолизис, вакуолизация). Конечный результат Н.— образование бесструктурной массы.

По макроскопич. признакам различают Н. сухой, влажный и гангрену. Сухой Н. характеризуется сухостью, плотной консистенцией и серовато-жёлтым [серовато-желтым] цветом омертвевшего участка, сохранением грубых анатомич. структур; развивается в тканях, бедных водой. В основе сухого Н.

лежит свёртывание [свертывание] (коагуляция) белков омертвевшей ткани. К сухому Н. относятся, напр., анемич. инфаркты, казеозный Н. при туберкулёзе [туберкулезе], сапе.

Влажный Н, характеризуется размягчением или разжижением омертвевшей ткани, имеющей вид мелкозернистой или мутной жидкой массы; возникает в органах, богатых водой, в к-рых происходит саморастворение белков. Примеры влажного Н.— размягчение мозга, расплавление мягких тканей погибшего в матке плода. Исход Н.

: организация (разрастание) соединит. ткани, инкапсуляция, обызвествление (см. Петрификация), секвестрация и мутиляция. Н. даже небольшой части мозга, сердца вызывает смерть или тяжёлые [тяжелые] местные и общие расстройства.

Лечение Н.— удаление некротич. участка хирургич. путём [путем].

Некроз кости встречается у всех видов с.-х. и домашних животных. В зависимости от места и характера поражения различают 4 вида Н.: периферич. омертвение — поражение лишь компактного слоя кости, центральное — некротич. распад центр. части кости, частичное — омертвение небольшого участка кости и полное — некроз всей кости, напр. диафиза бедренной кости. Осн.

причины: переоститы, оскольчатые переломы, воспалит. процессы в кости и окружающей её [ее] ткани, расстройства нервной трофики (при повреждении спинного мозга и крупных нервных стволов), нарушение кровоснабжения кости, ожоги, отморожения, отравления животных спорыньёй [спорыньей]. В основе Н. кости лежит нарушение кровообращения с последующим расстройством питания костной ткани.

Наблюдают типичное изменение конфигурации кости, появление значит. болевой реакции, выделение гноя с примесью костных песчинок, образование свищевого хода, ведущего в некротич. полость; при поражении трубчатых костей — сильную хромоту, отёчность [отечность] тканей в зоне поражения и локализованную боль. У кр. рог.

скота при гнойном панариции некроз копытной и венечной костей осложняется образованием свищевых ходов в области венчика.

Лечение оперативнее, направленное на полное удаление омертвевшего участка кости и восстановление кровообращения.

Некроз мякишного хряща сопровождается образованием фистульных язв. Чаще наблюдается у лошадей. Обычно возникает как следствие флегмон венчика, копытного сустава и др., реже как результат ранения хряща.

В первые сутки болезни наблюдают повышение темп-ры тела, хромоту опирающейся конечности. В области мякишного хряща — напряжённая [напряженная], болезненная опухоль, затем образуются абсцессы, превращающиеся в свищевые язвы.

Темп-pa тела понижается до нормы, уменьшается или полностью исчезает хромота. Опухоль в области мякишного хряща становится плотной, малоболезненной или безболезненной.

На коже поражённого [пораженного] участка видны рубцы, свищевые язвы с извитым каналом и выделяющимся из него серовато-серым гноем. Возможно рецидивирование свищей и появление их в др. местах. Мякишный хрящ поражённой [пораженной] конечности утолщён [утолщен].

Лечение. В острый период процесса — общеукрепляющая и противосептич. терапия. На область флегмонозного очага накладывают спиртовые высыхающие повязки; назначают УВЧ-терапию. В области нижней трети пясти-плюсны рекомендуется циркулярная новокаиновая блокада с антибиотиками.

В незастаревших случаях болезни, если нет Н. основы кожи копыта, в глубину канала свища вводят 25%-ный р-р медного или цинкового купороса, карболовый к-ты; затем выскабливают дно и стенки свищевого канала. При отсутствии лечебного эффекта, а также при застарелом или гнойно-некротич.

процессе тканей венчика прибегают к удалению (экстирпации) хряща.

Лит.:

Боль К. Г., Боль Б. К., Основы патологической анатомии с.-х. животных. 3 изд., М., 1961; Частная хирургия Л.. 1973.

Источник: http://www.cnshb.ru/AKDiL/0006/base/RN/003052.shtm

Ишемический некроз культи желудка после субтотальной дистальной резекции желудка

Некроз желудка

Некроз культи желудка является одним из весьма тяжелых, чрезвычайно опасных для жизни больного, но редких осложнений дистальной резекции желудка и ваготомии [1-3, 6, 9]. Впервые ишемический некроз культи желудка описал A. Rutter в

1953 г. [10]. Частота этого осложнения составляет 0,09-0,18%, летальность – 50% [1, 2].

Н.Н. Иванов (1986) в обзоре литературы по рассматриваемой проблеме приводит данные о 75 наблюдениях этого осложнения (цит. Р.И. Григорян [1]).

Большинство больных с этим осложнением в возрасте старше 50 лет. Они оперированы по поводу рака желудка, им произведена субтотальная резекция желудка в сочетании со спленэктомией или лигированием селезеночной артерии [1, 4].

А.Ф. Черноусов и соавт. [4] полагают, что данное осложнение практически полностью можно отнести к группе последствий технических погрешностей во время операции.

Другие авторы считают ишемию причиной некрозов культи желудка [1, 10, 11].

Анатомические исследования свидетельствуют об относительно плохом кровоснабжении малой кривизны желудка, особенно кардиального отдела, по сравнению с другими его отделами.

Дополнительно в кровоснабжении культи желудка принимают участие нисходящая ветвь левой нижней диафрагмальной артерии и пищеводные артерии, которые отходят от аорты.

В 2-3% наблюдений левая нижняя диафрагмальная артерия отходит от левой желудочной. В этих условиях высокая резекция желудка с перевязкой левой желудочной артерии и спленэктомией может стать причиной развития такого осложнения [1].

Среди важных источников кровоснабжения желудка следует отметить заднюю желудочную артерию, отходящую от селезеночной к забрюшинной части кардии, и идущую к углу Гиса ветвь левой нижней диафрагмальной артерии, иногда называемую передней желудочной артерией.

Задняя желудочная артерия начинается от верхнего контура селезеночной артерии, ее устье находится в проксимальной трети а. lienalis в 10%, в средней трети в 48%, в дистальной трети в 34% наблюдений.

Устье задней желудочной артерии располагается на расстоянии 3-9 см от чревного ствола, она снабжает кровью дно желудка, заднюю стенку верхней части тела и кардию [5, 8, 11].

Частота обнаружения задней желудочной артерии колеблется от 13 до 90% [11].

Значение этой артерии в кровоснабжении культи желудка при выполнении спленэктомии очевидно.

Клиническая картина ишемического некроза культи желудка похожа на таковую при несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза и не имеет какой-либо характерной симптоматики.

При некрозе культи желудка после дистальной резекции спасти жизнь больному может только ранняя релапаротомия и экстирпация культи желудка [1-3, 7]. Описаны единичные случаи выздоровления больных после экстирпации культи желудка по поводу ее некроза [2, 3, 6].

В связи с редкостью рассматриваемого осложнения приводим собственное наблюдение.

Больной Б., 53 лет, экстренно госпитализирован в хирургическое отделение городской клинической больницы №2 Ставрополя 28.10.

08 с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, общую слабость, чувство переполнения желудка, постоянную рвоту съеденной пищей, похудание, общую слабость. Из анамнеза известно, что в 1992 г.

он перенес операцию по поводу перфорации язвы двенадцатиперстной кишки – ДПК (произведено ушивание язвы). После операции по поводу язвы не лечился.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Больной активен. Кожа и видимые слизистые бледные, сухие. Тургор кожи снижен. Пониженного питания, индекс массы тела 23. Пульс 82 в 1 мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. От мечевидного отростка к пупку имеется старый послеоперационный рубец размером 15×1 см. Стула нет в течение 7 сут.

Газы отходят свободно. ЭГДС от 29.10: пищевод и кардия не изменены. В желудке застойное содержимое. Слизистая гиперемирована, тонус повышен. Над привратником эндофитная циркулярная опухоль 3-4 см. Опухоль распространяется на пилорический канал. Эндоскоп в ДПК не проходит. УЗИ брюшной полости от 28.10: признаки диффузных изменений в паренхиме поджелудочной железы.

Очаговых образований в печени и свободной жидкости в брюшной полости нет. Рентгенография желудка 31.10: акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим. Желудок резко увеличен в размерах, нижняя граница большой кривизны в малом тазу. Контрастная масса длительно задерживается в желудке и принимает вид чаши. Эвакуация в ДПК редкими порциями.

Через 5 ч после контрольного исследования контрастное вещество остается в желудке.

Результат гистологического исследования биоптата опухоли: частицы слизистой желудка с дисплазией II-III степени с отдельными участками аденогенного рака.

После предоперационной подготовки (инфузионная терапия, ежедневные промывания желудка) 10.11 произведена операция. Под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная лапаротомия с иссечением старого рубца. В верхнем отделе брюшной полости сращения. Произведен висцеролиз.

Метастазов опухоли в печени и диссеминации по брюшине нет. В выходном отделе желудка циркулярная стенозирующая опухоль размером 4×6 см без прорастания серозной оболочки, не распространяющаяся выше угла желудка. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Желудок больших размеров, с гипертрофированными стенками.

Большая кривизна желудка у входа в малый таз.

Желудок мобилизован по большой и малой кривизне в блоке с большим и малым сальником. Выделена правая желудочно-сальниковая артерия. Клетчатка с лимфоузлами у ее основания смещена в препарат. Артерия перевязана, пересечена. Произведена лимфаденэктомия по ходу гепатодуоденальной связки (группа лимфоузлов №12).

Выделена, перевязана и пересечена правая желудочная артерия. Желудок отсечен от ДПК ниже привратника. Культя ДПК ушита по Мойнихену-Топроверу. Произведена лимфаденэктомия по ходу селезеночной артерии (группа лимфоузлов №11р и №11d), чревного ствола (группа лимфоузлов №9), общей печеночной артерии (№8).

Лимфоузлы с клетчаткой по ходу левой желудочной артерии (№7) смещены к препарату, левая желудочная артерия перевязана и пересечена. Перевязаны и пересечены левая желудочно-сальниковая артерия и две короткие желудочные артерии. Произведена субтотальная резекция желудка. Тощая кишка пересечена в 40 см от связки Трейтца.

Между культей желудка и отводящей петлей тощей кишки сформирован позадиободочный терминолатеральный анастомоз на длинной петле двухрядным швом. Приводящая петля анастомозирована с отводящей кишкой ниже гастроэнтероанастомоза конец в бок по Ру. Подпеченочное пространство дренировано трубкой через прокол в правом подреберье.

Левое поддиафрагмальное пространство дренировано трубкой через прокол в левом подреберье. Рана передней брюшной стенки ушита.

Результат гистологического исследования операционного препарата: недифференцированный аденогенный рак желудка, глубоко прорастающий в мышечный слой. В 3 из 17 лимфоузлов обнаружены метастазы опухоли. В краях резекции желудка опухолевых клеток нет.

Послеоперационный период протекал тяжело. Несмотря на стабильные гемодинамические показатели и отсутствие выраженных лабораторных сдвигов в анализах крови, обращала на себя внимание эйфоричность и некоторая неадекватность в поведении больного. Тем не менее перистальтика кишечника появилась к исходу 2-х суток. Начато энтеральное кормление. К вечеру 13.

11 отмечено вздутие живота, по дренажу слева стали поступать пищевые массы. Заподозрена несостоятельность гастроэнтероанастомоза и под эндотрахеальным наркозом произведена релапаротомия. В брюшной полости около 1 л серозного выпота с примесью пищевых масс. Налеты фибрина на петлях тонкой кишки, париетальной брюшине. Тонкая кишка раздута до 4-5 см.

Межкишечный и гастроэнтероанастомоз состоятельны. Имеется некроз передней стенки культи желудка в области тела и большой кривизны с перфоративным отверстием до 2 см в диаметре. Селезенка жизнеспособна. Ушить перфоративное отверстие не представляется возможным из-за обширной зоны некроза культи. Решено выполнить экстирпацию культи желудка.

Пересечены короткие желудочные артерии. Культя желудка вместе с анастомозом мобилизована. Отводящая петля пересечена в 10 см от гастроэнтероанастомоза, укрыта трехрядным швом. Желудок отсечен от пищевода. Между пищеводом и тощей кишкой сформирован эзофагоэнтероанастомоз по Орру-Ханту-Накаяма двухрядным швом.

В отводящую петлю трансназально проведен тонкий полихлорвиниловый зонд для питания. Произведена интубация тонкой кишки ретроградно через подвесную илеостому. Из тонкой кишки эвакуировано около 2 л химуса. Брюшная полость промыта 5 л физиологического раствора. Подпеченочное пространство дренировано трубкой через прокол в правом подреберье.

В малый таз дополнительно установлен дренаж через прокол в левой подвздошной области. Наложены редкие швы через все слои на переднюю брюшную стенку с целью возможной релапаротомии.

15.11 – операция – программная санация брюшной полости.

При ревизии все анастомозы состоятельны. Селезенка жизнеспособна. Небольшое количество серозного выпота без фибринозных наложений. После санации брюшной полости последняя послойно ушита наглухо.

Течение послеоперационного периода тяжелое, осложнившееся пневмонией слева и поддиафрагмальным абсцессом слева.

24.11 – операция – чрескожное дренирование поддиафрагмального абсцесса под ультразвуковым контролем.

Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений. Больной получал антибактериальную и инфузионную терапию, переливание плазмы и плазмозамещающих растворов.

Полость абсцесса ежедневно промывали растворами антисептиков. Интестинальный зонд удален 19.11. Швы сняты на 11-12-е сутки. Рана зажила первичным натяжением.

Дренаж из полости абсцесса удален после прекращения поступления отделяемого.

Результат гистологического исследования некротизированной культи желудка: в стенке культи желудка нарушения микроциркуляции. Сосуды полнокровны с явлениями стаза и обширными кровоизлияниями – картина геморрагического некроза культи желудка, перигастрита.

В удовлетворительном состоянии 10.12 больной выписан под наблюдение хирурга и онколога поликлиники по месту жительства.

Заключительный диагноз: рак выходного отдела желудка рТ2аN1М0, II стадия. Декомпенсированный стеноз привратника. Ишемический некроз культи желудка с перфорацией. Распространенный перитонит, фаза абдоминального сепсиса. Поддиафрагмальный абсцесс слева. Послеоперационная пневмония.

При контрольном осмотре 02.02.09 пациент жалоб не предъявляет. От освидетельствования в бюро Медико-социальной экспертизы отказался. Возобновил работу водителем такси.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2013/11/030023-120720131113

Мед-Центр Сердечко
Добавить комментарий