Эксикоз у детей

Виды эксикозов у детей Выполнила студентка 503 группы 1 Медицинского факультета Могилевская А.А. ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. – презентация

Эксикоз у детей

1 Виды эксикозов у детей Выполнила студентка 503 группы 1 Медицинского факультета Могилевская А.А. ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского» Кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней

2 Эксикоз резкое уменьшение содержания воды в организме, обусловленное недостаточным поступлением или чрезмерным выведением ее. Токсикоз с эксикозом патологическое состояние, развивающееся, как правило, при кишечных инфекциях, характеризующееся наличием токсемии, дегидратации (эксикоза) и в ряде случаев бактериемии с развитием септических очагов.

3 Все острые кишечные инфекции принято разделять на три группы. В первую группу включены дизентерия, эшерихиозы, сальмонеллез, брюшной тиф и паратиф, холера, ротовирусный гастроэнтерит.

Ко второй группе отнесены острые кишечные инфекции, вызванные условно патогенной флорой (кампилобактериоз, протейная, клебсиеллезная, цитобактерная и синегнойная инфекции). В третью группу входят кишечные инфекции, вызванные анаэробной флорой: клостридиоз перфрингенс, клостридиоз дсффициле, ботулизм.

Тяжелая диарея с большим обезвоживанием характерна для больных холерой, эшерихиозами (особенно вызванная Е. Coli- 0111), сальмонеллезом, ротавирусной инфекцией. Этиология

4 Патогенез Развитие дегидратации (эксикоза) сопровождается, помимо нарушений водно- электролитного обмена, изменениями кислотно-щелочного баланса и расстройствами микроциркуляции, обусловливающими токсикоз. При острые кишечные инфекции (сальмонеллёз, ротавирусная, инфекция, вызванная Е.

coli) наблюдается потеря жидкости и солей с фекалиями и рвотными массами, организм ре бёнка быстро обезвоживается, развивается снижение ОЦК вплоть до симптомов гиповолемического шока.

На фоне токсемии, дегидратации, нарушения электролитного баланса, метаболического ацидоза изменяется функция гематоэнцефалического барьера, что вызывает поражение головного мозга и подкорковых узлов.

Развивается картина энцефалопатии или даже энцефалита: отек мозга и очаги инфильтрации мозговых оболочек, клеточная дегидратация, кровоизлияния, кариоцитолиз и другие нарушения. В конечном итоге возникают сложные нарушения водно- электролитного обмена, усугубляются поражения ЦНС, развиваются ДВС-синдром и геморрагический синдром.

5 Классификация нарушений водно-электролитного обмена (А. А. Бунятян, 1977) I. Частые (элементарные) нарушения водного баланса: А. Дегидратация: 1. Внеклеточная. 2. Клеточная. 3. Общая. Б. Гипергидратация: 1.

Внеклеточная. 2. Клеточная. 3. Общая. II. Сложные (ассоциированные) нарушения водного баланса: А. Внеклеточная дегидратация с клеточной пшергидратацией. Б. Внеклеточная гипергидратация с клеточной дегидратацией.

6 Гипертоническая, или вододефицитная, внутриклеточная дегидратация Начинается остро, протекает бурно. Значительно повышается температура. Нарастают тахикардия и одышка. Олигурия. Понос превалирует над рвотой. Относительно быстро возникает сухость слизистых оболочек. Губы потрескавшиеся.

Кожа сухая, и кожная складка расправляется медленно. При плаче у ребенка не выделяются слезы. Очень характерна жажда, и ребенок тянется к бутылочке с водой. Отмечается осиплость голоса, доходящая до афонии. Отсутствие запавшего родничка, чаще он сглажен.

Повышена осмотическая концентрация спинномозговой жидкости за счет увеличенного содержания натрия, что может привести к тонико-клоническим судорогам. Подтверждением гипертонической дегидратации является повышение концентрации натрия в сыворотке крови (выше 142 ммоль/л).

Сывороточная гипернатриемия вызывает перемещение жидкости из клетки в межклеточное пространство.

7 Гипотоническая, или соледефицитная, внеклеточная, дегидратация Развивается медленно. Рвота упорная и превалирует над жидким стулом. Рвота вначале после питья и еды, а в дальнейшем не связана с приемом пищи и воды, рвотная масса имеет примесь желчи или крови (цвета кофейной гущи).

Преимущественная потеря солей сопровождается снижением осмолярной концентрации плазмы крови, что приводит к перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки, уменьшению ОЦК и нарушению реологических свойств крови. Развиваются адинамия, заторможенность, быстро нарушается сознание. Потеря массы тела небольшая, нет выраженной сухости слизистых оболочек, кожа имеет «мраморный» рисунок.

Кожа влажная, холодная, кожная складка расправляется медленно, и на ней остаются пальцевые вдавления. Акроцианоз.

8 Ребенок пьет неохотно или отказывается от питья. После питья возникает рвота, как при водном отравлении. Большой родничок запавший. Температура нормальная. АД понижено. Тахикардия, пульс легко сжимаемый. Тоны сердца ослаблены. Мышечная гипотония, гипорефлексия.

При большой потере калия развивается парез кишок. Атония и высокое стояние диафрагмы. Затрудняется дыхательная экскурсия. Дыхание стонущее, кряхтящее, нарастает легочно-сердечная недостаточность.

Понос прекращается, газы не отходят, стул отсутствует, но продолжается рвота.

9 Причиной развивающихся судорог является отек-набухание головного мозга. Глазные яблоки запавшие, мягкие. Олигурия. Если у ребенка развивается потеря воды, превышающая 10 % массы тела, то наблюдается клиническая картина ангидремического гиповолемического шока. Нарастает содержание азота мочевины (результат олигурии и гемоконцентрации). Гематокритный показатель повышен на 1012 %.

Гипериротеинемип достигает г/лбелка. Снижена (ниже 140 ммоль/л) концентрация натрия в плазме крози, отмечаются гипокалнемия (содержание калия меньше 3,5 ммоль/л) и гнпохлоремия. Высокая концентрация натрия в эритроцитах. Метаболический ацидоз. Выражены признаки недостаточности кровообращения, снижения АД, венозное давление не определяется. Может развиться тромбогеморрагический синдром.

10 Изотоническая дегидратация Равномерная потеря воды и солей. Отмечаются жидкий стул и нечастая рвота. Затем, в зависимости от преобладания потерь жидкости со стулом или солей с рвотой и поносом, развивается вододефицитная или соледефицитная разновидность дегидратации.

11

12 Критерии степени дегидратации для детей первого года жизни (J. L. Dennis, 1952): I степень соответствует уменьшению массы тела до 5 % от исходной, II степень уменьшению массы тела от б до 10 % от исходной, III степень уменьшению массы тела от 11 до 15 % от исходной.

13 Критерии степени дегидратации для детей старшего возраста (R. W. Winters, 1975): I степень потери жидкости составляют до 3 % от исходной массы тела, II степень -до 6%, III степень до 9 % от исходной массы тела.

14

15 Потребность ребёнка в воде и солях На 1 кг массы тела потребности в воде с возрастом снижаются, при повышении температуры, выраженной одышке потребности повышаются на 20-40%. У новорождённого доля воды относительно больше (78% массы тела по сравнению с 60% в возрасте 1 года и старше).

Доля внутриклеточной воды во всех возрастах составляет около 40% массы тела, объём плазмы 4,5-5%, объём интерстициальной жидкости у новорождённого 35%, в возрасте 1 года 25%. Два последних объёма в сумме составляют внеклеточную воду (40% у новорождённого и около 30% в возрасте 1 года и старше).

Основные ионы внеклеточной жидкости натрий ( ммоль/л) и хлор (95105 ммоль/л), тогда как внутриклеточной жидкости калий и фосфаты. Потребность в ионах натрия у ребёнка составляет 2,53 ммоль/кг массы тела, в ионах калия 2 ммоль/кг массы тела. Эти количества должны включаться вместе с 5% р-ром глюкозы в состав регидратационных растворов.

Суточная потребность в кальции (1 г равен 25 ммоль) в возрасте до 6 мес составляет 350 мг, 6-12 мес 550 мг, старше 1 года 800 мг.составстарше

16 Лечение Промывание желудка – 0,9% р-р натрия хлорида или 2% р-р натрия гидрокарбоната в объёме в возрасте до 1 года 10 мл/месяц жизни, до 3 лет 1,52 лжелудка Гидратация – 510% р-ры декстрозы (глюкозы), 0,9% р-р натрия хлорида, растворы калия хлорида, коллоидные растворы в/в или внутрь Коррекция ацидоза – 4% р-р натрия гидрокарбоната

17 Пероральная гидратация глюкозо-солевыми растворами показана при эксикозе III степени. В 2001 г. ВОЗ рекомендовала снизить осмолярность стандартных глюкозо- солевых растворов с 311 до 245 мОсм/л путём снижения содержания хлорида натрия с 3,5 г/л до 2,6 г/л (ионов натрия с 90 до 75 ммоль/л).

Глюкозо-солевые растворы вводят в начальной фазе регидратации при диареях для возмещения потерь ионов натрия. В основную фазу (как и при других заболеваниях) назначают растворы с меньшим содержанием натрия (добавляя к глюкозо-солевым растворам воду, чай). При отказе от питья глюкозо-солевые растворы вводят в желудок капельно через назогастральный зонд.

Объём жидкости определяют по степени обезвоживания. При водянистой диарее к дефициту прибавляют 10 мл/кг массы тела на каждую дефекацию (200 мл у детей старше 3 лет). Пероральную регидратацию проводят в 2 фазы.

детейстарше Начальная фаза регидратации: в первые 46 ч с целью ликвидации дефицита воды и солей дают глюкозо-солевые растворы из расчёта 50 мл/кг массы тела при 1 степени и мл/кг массы тела при II степени эксикоза. Жидкость вводят дробно, по 0,51 чайной ложке каждые 10 мин.

Основная фаза регидратации: в последующие 1820 ч вводят остаток расчётного суточного объёма (с учётом жидкой пищи) в виде глюкозо- солевого раствора, разбавленного чаем, водой, рисовым отваром в соотношении 1:1 при водянистой диарее, 2:1 при рвоте, 1:2 при гипертермии и синдроме энтероколита. При улучшении состояния и расширения питания объёмы раствора соответственно уменьшают.состояния

18 Парентеральная регидратация показана при неэффективности пероральной регидратации и эксикозе III степени. Инфузионную терапию сочетают с пероральной гидратацией при эксикозе II степени в соотношении 1:1, при эксикозе III степени 4:1.

Объём вводимой жидкости в 1- е сутки определяют по формуле: суточная потребность в воде + патологические потери + дефицит жидкости. Суточную потребность в воде определяют по табл.

20 или, упрошено: для детей с массой до 10 кг 4 мл/кг массы тела в час или 100 мл/кг массы тела в сутки + 2 мл/кг массы тела в час на каждый кг больше массы 10 кг.

детей Патологические потери включают неучтённые потери со стулом и рвотой (20 мл/кг массы тела в сутки), при тахипноэ (10 мл/кг массы тела в сутки на каждые 10 дыхательных движений в минуту больше возрастной нормы), повышенной температуре тела (10 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус свыше 37 °С).

Качественный состав регидратационных растворов зависит от тип а эксикоза. Основной инфузионный раствор: при гипертоническом и изотоническом типе эксикоза основным считают 5% р-р декстрозы, при гипотоническом 10%. Коллоидные растворы должны составлять 25% объёма вводимой жидкости (10-20 мл/кг массы тела). Для коррекции уровня калия используют растворы калия хлорида: 100 мл 1% р-ра содержит 13,4 ммоль калия, 1 мл 7,5% раствора 1 ммоль калия).

19 Основная фаза восстановление объёма жидкости с учётом её потерь. При эксикозе IIIII степени за первые 6 ч вводят 50% объёма, за следующие 6 ч 25%, за последующие 12 ч 25%.

При гиповолемическом шоке после начальной фазы экстренной коррекции со 2-го по 8-й час вводят 50% расчётного объёма, с 9-го по 24-й час остальной рассчитанный объём жидкости. При изотоническом типе эксикоза за 2024 ч возмещают 65% дефицита воды и натрия (включая объёмы начальной фазы) 0,9% р-ром хлорида натрия и 5% р-ром глюкозы.

Дефицит калия возмещают за 34 сут. При соледефицитном эксикозе регидратацию проводят так же, но потерю ионов натрия возмещают за 23 сут, не назначая гипотонических растворов. Потерю ионов натрия (в ммолях) рассчитывают на основании следующей формулы: (135 [натрий в крови]) х 0,6 х масса тела (в кг).

При гипернатриемии из-за возможности развития судорог снижение концентрации натрия в крови проводят на 1012 ммоль/л/сут-В виду снижения диуреза из-за выброса антидиуретического гормона поддерживающий объём жидкости следует уменьшить на 25%. При введении 5% р-ра глюкозы в дозе мл/кг массы тела в сутки доза натрия составляет 2025 ммоль/л.

развития Заключительная фаза регидратации перевод на энтеральный приём жидкостей. Коррекцию ацидоза проводят из расчёта: 4% натрия гидрокарбоната (в мл) = [масса тела (в кг) х BE (избыток оснований)] ÷ 2.

Источник: http://www.myshared.ru/slide/841942/

Эксикозы у детей при острых кишечных инфекциях. Клиника. Лечение. Принципы регидротации

Эксикоз у детей

Под кишечным эксикозом понимают выраженные нарушения водно-минерального обмена преимущественно в клеточном и межклеточном секторах, развивающиеся при острых водянистых диареях у детей. Острые кишечные инфекции (ОКИ) могут вызываться вирусами, бактериями, простейшими или их сочетаниями. При любой из них у больных имеются в той или иной степени нарушения водно-минерального баланса.

Кишечный эксикоз возникает преимущественно у детей грудного и младшего возраста вследствие больших потерь жидкости и солей с диарейными массами, когда теряется много воды, натрия, калия, хлора, бикарбоната и немного аминокислот и альбумина. Это основное звено патогенеза кишечного эксикоза.

Диарея развивается под воздействием токсинов, ведущую роль среди которых занимает термолабильный экзотоксин патогенных энтеробактерий, вызывающий, так называемую, “водянистую диарею”. Классическими примерами острых кишечных инфекций, протекающими с “водянистой диареей”, является холера и колиэнтериты, хотя кишечный эксикоз может иметь место при любом возбудителе ОКИ.

Встречается этот синдром достаточно часто и составляет 40-42% среди всех поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии больных с ОКИ.

Общепринято деление эксикоза на три степени: первая – дефицит жидкости у больного до 5% массы тела, вторая – дефицит жидкости от 5 до 9% и третья – дефицит 10% и более. В интенсивной терапии нуждаются дети с кишечным эксикозом 2 и 3 степени.

В зависимости от концентрации натрия в плазме различают изотоническую форму эксикоза, когда натрий плазмы не выходит за пределы нормальных значений, соледефицитную форму, когда натрий снижен и вододефицитную – натрий плазмы выше нормального уровня.

У детей менее пяти лет, как правило, наблюдается изотоническая форма эксикоза.

Клинические и лабораторные признаки эксикоза легко узнаваемы.

Самыми характерными из них являются симптом “стоячей складки”, западение большого родничка, сухость кожи и слизистых оболочек, “ввалившиеся глаза”, отрицательное центральное венозное давление и декомпенсированный метаболический ацидоз.

Эти симптомы имеют место у подавляющего большинства больных. Исключение составляют дети с выраженной паратрофией или гипотрофией, у которых трудно интерпретировать состояние стоячей складки и пациенты с исходной гидроцефалией, когда большой родничок выполнен или даже выбухает.

В отличие от больных инфекционным токсикозом или инфекционно – токсическим шоком при кишечном эксикозе нет выраженной тахикардии и грубых нарушений центральной гемодинамики.

Патогенез.

Независимо от причин, вызвавших дегидратацию, эксикоз может носить изотонический, гипотонический (соледефицитный) или гипертонический (вододефицитный) характер.

При острой кишечной инфекции у детей может иметь место любой из вариантов дегидратации, но у детей грудного и младшего возраста при кишечном эксикозе 2 или 3 степени наблюдается только изотонический вариант обезвоживания. О типе дегидратации судят по концентрации натрия в плазме или ориентируются по уровню осмоляльности.

У больных ОКИ с кишечным эксикозом 2-3 степени концентрация натрия в плазме колеблется от 135 до 145 ммоль/л, а осмоляльность – в пределах 270-300 мосм/л, то есть не выходят за пределы нормальных значений, что и позволяет считать эксикоз у данных пациентов изотоническим.

Этот факт объясняется тем, что у детей младшего возраста запасы натрия в организме, в частности, в костях относительно большие, чем у старших детей и взрослых. В то же время в диарейных массах у детей младшего возраста содержится натрия 50-80 ммоль/л, то есть вдвое меньше, чем в плазме и меньше чем в диарейных массах взрослого (140 ммоль/л).

После пятилетнего возраста электролитный состав содержимого кишечника у больных с ОКИ приближается по составу к диарейным массам взрослого. У них уже может наблюдаться и соледефицитный тип эксикоза, особенно если ребенку проводят регидратацию бессолевыми растворами: чай, вода, глюкоза и т.д.

У больных с кишечным эксикозом 2-3 степени всегда имеется относительная или абсолютная гипокалиемия, нарастающая по мере развития обезвоживания и декомпенсированный метаболический ацидоз. Уровень калия в плазме больных может снижаться до критических цифр 2-1 ммоль/л, что приводит к нарушениям сердечной деятельности и дыхания.

Декомпенсированный метаболический ацидоз – обязательный признак кишечного эксикоза любой степени, когда рН может снизиться до 7,08 – 7,2, а дефицит буферных оснований до – (-)17-(-)20 ммоль/л.

Это постоянное и однонаправленное нарушение КОС связано с гиповолемией и централизацией кровообращения, которые обычно сопутствуют дегидратации.

Другим фактором является действие бактериальных токсинов, вызывающих спазм метартериол и прекапиллярных сфинктеров.

Вследствие этого возникает усиление централизации кровообращения, и тканевая гипоксия, когда доставка кислорода не покрывает возросших потребностей тканей, снижается содержание кислорода в венозной крови и происходит накопление кислых продуктов метаболизма. При этом нарушения центральной гемодинамики носят характер реакций и колеблются не более, чем на 20-25% в сторону гипо- или гипердинамии.

Важную роль играет также накопление жирных кислот и всасывание водородных ионов из кишечника при нарушенном полостном пищеварении углеводов.

Одышка и гипокапния при кишечном эксикозе 2-3 степени частично компенсируют метаболические нарушения, но нередко напряжение углекислоты приближается к столь низкому уровню (рСО2 меньше 24 мм рт. ст.), что само по себе становится дополнительным фактором нарушения мозгового кровообращения.

Развитие дегидратации не сопровождается выраженной тахикардией, как это имеет место при инфекционном токсикозе или инфекционно-токсическом шоке.

Она наблюдается лишь у 32% больных и обычно не превышает 160 ударов в минуту.

К постоянным изменениям при эксикозе следует отнести увеличение концентрации общего белка в плазме, как отражение гемоконцентрации, и относительную высокую плотность мочи.

Лечение кишечного эксикоза у детей

Интенсивная терапия.

Основным принципом интенсивной терапии кишечного эксикоза является быстрое возмещение потерь. Обычно перед врачом стоят три задачи:

· Возмещение потерянных воды и солей

· Увеличение буферной емкости крови (коррекция метаболического ацидоза)

· Уменьшение патологических потерь с помощью этиотропной терапии.

Первая и вторая задачи решаются с помощью инфузионной терапии глюкозо-полиионным раствором, который содержит необходимый комплекс основных электролитов и буферных оснований. Его состав соответствует концентрации электролитов в диарейных массах ребенка и приведен

Состав глюкозо-полиионного раствора

· Натрий – 78 ммоль/л

· Калий – 26 ммоль/л

· Ацетат натрия – 31,6 ммоль/л

· Хлор – 61 ммоль/л

· Бикарбонат – 11,8 ммоль/л

· Глюкоза – 20 г

· Вода – 1 литр

Раствор является изотоническим,его рН приближен к 7,4. Врач, проводящий коррекцию водно-солевых нарушений, должен определить общий объем необходимой ребенку жидкости, и какая его часть должна быть введена внутривенно.

Практически они являются результатом трех слагаемых: дефицит жидкости плюс физиологические потребности данного ребенка плюс, продолжающиеся потери (рвотные и диарейные массы), обьем которых определяется гравиметрически (взвешиванием).

Необходимо соблюдать определенную скорость внутривенного введения. Если позволяет состояние больного, дефицит жидкости компенсируют достаточно быстро (за 6 часов).

В первые 2 часа вводят 50% дефицита (скорость введения жидкости около 40-50 капель в минуту), вторую половину объема – за 4 часа. После чего введение жидкости идет со скоростью 10-14 капель в минуту – для возмещения физиологических потребностей и патологических потерь.

Скорость инфузии на этом этапе варьирует в зависимости от объема патологических потерь, которые определяются следующим образом:

1. Выраженная диарея – до 3 мл/кг/час;

2. Сильная диарея – от 3 до 5 мл/кг/час;

3. Холероподобная профузная диарея – >5 мл/кг/час.

В тот момент, когда ребенок теряет со стулом не более 1,0-1,2 мл/кг/час, а потребляет 80-90% должного объема жидкости энтерально, инфузионная регидратационная терапия может быть закончена, при условии нормализации концентрации основных электролитов в плазме и уменьшении метаболического ацидоза.

Критериями адекватности регидратационной терапии являются: прибавка массы тела за первые сутки от 3 до 9 %, снижение температуры, прекращение рвоты, увеличение диуреза более 10 мл/час, повышение центрального венозного давления, регресс клинических симптомов эксикоза.

Обычно это достигается за первые сутки.

Уменьшение объема продолжающихся патологических потерь возможно не только за счет этиотропной терапии антибиотиками, но и с помощью энтеросорбентов. При острых кишечных инфекциях у детей наиболее эффективными энтеросорбентами мы считаем “Микросорб” и “Смекту”, дозы которых приведены в

. Дозы энтеросорбентов в зависимости от возраста ребенка

Возраст Микросорб Смекта

2 мес. – 12 мес. 1/2 чайной ложки, 3 раза в день 1/2 порошка, 3 раза в день

1 год – 2 года 1 чайная ложка, 3 раза в день 1 порошок, 3 раза в день

Терапия энтеросорбентами при острых кишечых инфекциях обычно не превышает трех – четырех дней.

Использование для регидратационной терапии глюкозо-полиионного раствора в сочетании с энтеросорбентами в указаных дозах позволяет сократить сроки интенсивного лечения больных с кишечным эксикозом до 2-х суток.

Источник: https://studopedia.org/8-92930.html

Эксикоз у детей – Exsiccosis infantium

Эксикоз у детей

Развитие  дегидратации (эксикоза)  сопровождается,  помимо  нарушений водно-электролитного обмена, изменениями кислотно-щелочного баланса и расстройствами микроциркуляции, обусловливающими токсикоз.

Наиболее частой  их  причиной  служат  острые  кишечные  инфекции (сальмонеллёз, ротавирусная,  инфекция,  вызванная  Е.

coli),  при  которых  из-за  потери жидкости  и  солей  с  фекалиями  и  рвотными  массами  организм  ребёнка быстро  обезвоживается,  развивается  снижение  ОЦК  вплоть  до  симптомов гиповолемического шока.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптоматика зависит от степени и типа дегидратации, что и определяют тактику регидратации.

■ Изотонический  тип:  потеря воды пропорциональна потерям солей, концентрация калия и натрия в крови нормальная. При потере массы тела до 5%  диурез  сохранён,  нарушения  гемодинамики  и  метаболический ацидоз компенсированы.

■ Гипертонический  тип  (концентрация  натрия  в  крови  превышает 150 ммоль/л)  сопровождается  потерей  внутриклеточной  жидкости.  При  нём отмечают пастозность кожи, снижение внутриглазного давления, сухость слизистых  оболочек,  алый  съёженный  язык,  жажду,  гемодинамические нарушения.

■ Гипотонический  тип  (концентрация  натрия  в  крови  ниже 130  ммоль/л) обычно  развивается  при  длительном  поносе.  При  этом  типе  эксикоза чаще  наступает  шок.  Больные  жалуются  на  резкую  слабость,  отказываются  от  питья.

  Отмечают  рвоту,  холодную  липкую  кожу,  снижение тургора  тканей,  сухость  кожи  и  слизистых  оболочек,  выраженные  гемодинамические  нарушения,  декомпенсированный  метаболический  ацидоз, снижение диуреза, нарушения ЦНС. Развивается снижение объёма внеклеточной  жидкости.

  Потери  солей  превышают  потери  воды,  что

приводит  к  снижению  осмолярности  плазмы  и  возникновению внутриклеточного отёка.

Оценка степени обезвоживания 

Признак

Лёгкая

степень (I)

Среднетяжёлая

степень (II)

Тяжёлая

степень (III)

Потеря массы

тела

4-5%

6-9%

10% и более

Дефицит воды 

40-50 мл/кг  массы тела

60—90 мл/кг массы

тела

100-110 мл/кг массы тела

Общее состояние 

Ребёнок беспокоен

Ребёнок беспокоен или сонлив,

раздражается при

прикосновении

Ребёнок сонлив,

вял, кожные покровы холодные

и влажные,

акроцианоз, кома

Жажда

  Пьёт жадно

Пьёт жадно 

Не пьёт

Родничок 

Не изменен

Слегка западает

Втянут

Глазные яблоки 

Не изменены

Мягкие

Сильно запавшие

Слизистая оболочка рта

Влажная

Суховата

Очень сухая

Складка кожи 

Исчезает сразу

Исчезает медленно

Расправляется более чем через 2 с

Пульс 

Нормальный

Быстрый, слабый

Едва ощутимый

Тоны сердца 

Громкие

Приглушены 

Глухие

Артериальное

давление

Нормальное

Имеет тенденцию к

снижению

Менее 90 мм рт.ст.

Диурез

Сохранен

Снижен

Нет (менее 10 мл/кг массы тела в сутки)

Чаще  развивается  изотонический  эксикоз:  потери  натрия  при  этом  типе обезвоживания  вычисляют  путём  умножения  дефицита  воды  на  нормальную концентрацию натрия (140 ммоль/л).

Снижение уровня калия в крови на 1  ммоль/л  указывает  на  потерю 5-10%  общего  количества  калия  в  организме.

  При  эксикозе I  и  II  степени  применяют  пероральную регидратацию, при III степени внутривенную регидратацию.

Потребность ребёнка в воде и солях

■  На  1  кг  массы  тела  потребности  в  воде  с  возрастом  снижаются (см таблицу), при повышении температуры, выраженной одышке потребности повышаются на 20-40%.

Потребности ребёнка в воде

возраст

Объем воды, мл/кг массы тела в сутки

1 день

10 дней

3 мес

6 мес

1 год

4 года

7 лет

11 лет

14 лет

90

135

140

130

125

105

95

75

55

□ У новорождённого доля воды относительно больше (78% массы тела по сравнению с 60% в возрасте 1 года и старше).

□ Доля  внутриклеточной  воды  во  всех  возрастах  составляет  около 40% массы  тела,  объём  плазмы — 4,5-5%,  объём  интерстициальной  жидкости  у  новорождённого — 35%,  в  возрасте 1  года — 25%.  Два  последних  объёма  в  сумме  составляют  внеклеточную  воду (40%  у 

■ Основные ионы внеклеточной жидкости — натрий (140—150 ммоль/л) и хлор (95—105 ммоль/л), тогда как внутриклеточной жидкости — калий и  фосфаты.

  Потребность  в  ионах  натрия  у  ребёнка  составляет 2,5—3 ммоль/кг  массы  тела,  в  ионах  калия — 2  ммоль/кг  массы  тела.  Эти количества  должны  включаться  вместе  с 5%  р-ром  глюкозы  в  состав регидратационных  растворов.

  Суточная  потребность  в  кальции (1  г равен 25 ммоль) в возрасте до 6 мес составляет 350 мг, 6-12 мес — 550 мг, старше 1 года — 800 мг.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственные средства, применяемые при эксикозе

Характер мероприятий

Лекарственное средство, доза, способ применения

Промывание желудка

0,9% р-р натрия хлорида или 2% р-р натрия

гидрокарбоната в объёме в возрасте до 1 года 10

мл/месяц жизни, до 3 лет —1,5—2 л

Гидратация 

5—10% р-ры

хлорида, растворы калия хлорида, коллоидные

растворы в/в или внутрь

Коррекция ацидоза

4% р-р натрия гидрокарбоната

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Промывание желудка проводят при признаках гастроэнтерита (повторная рвота).

■ Пероральная гидратация глюкозо-солевыми растворами показана при эксикозе I—II степени. В 2001 г.

ВОЗ рекомендовала снизить осмолярность стандартных глюкозо-солевых растворов с 311 до 245 мОсм/л путём снижения содержания хлорида натрия с 3,5 г/л до 2,6 г/л (ионов натрия с 90 до 75 ммоль/л).

Глюкозо-солевые растворы вводят в начальной фазе регидратации при диареях для возмещения потерь ионов натрия. В основную фазу (как и при других заболеваниях) назначают растворы с меньшим содержанием натрия (добавляя к глюкозо-солевым растворам воду, чай).

При отказе от питья глюкозо-солевые растворы вводят в желудок капельно через назогастральный зонд. Объём жидкости определяют по степени обезвоживания. При водянистой диарее к дефициту прибавляют 10 мл/кг массы тела на каждую дефекацию (200 мл у детей старше 3 лет). Пероральную регидратацию проводят в 2 фазы.

□  Начальная  фаза  регидратации:  в  первые 4—6  ч  с  целью  ликвидации дефицита воды и солей дают глюкозо-солевые растворы из расчёта 50 мл/кг  массы  тела  при 1  степени  и 80—100  мл/кг  массы  тела  при II степени  эксикоза.  Жидкость  вводят  дробно,  по 0,5—1  чайной  ложке каждые 10 мин.

□ Основная фаза регидратации: в последующие 18—20 ч вводят остаток расчётного суточного объёма (с учётом жидкой пищи) в виде глюкозо-солевого раствора, разбавленного чаем, водой, рисовым отваром в соотношении 1:1 при водянистой диарее, 2:1 — при рвоте, 1:2 — при гипертермии и синдроме энтероколита. При улучшении состояния и расширения питания объёмы раствора соответственно уменьшают.

■ Парентеральная регидратация показана при неэффективности пероральной регидратации и эксикозе III степени. Инфузионную терапию сочетают с пероральной гидратацией при эксикозе II степени в соотношении 1:1, при эксикозе III степени — 4:1.

□ Объём  вводимой  жидкости  в 1-е  сутки  определяют  по  формуле:  суточная  потребность  в  воде +  патологические  потери +  дефицит  жид-кости.  Суточную  потребность  в  воде  определяют  по  табл.

20  или, упрошено: для детей с массой до 10 кг — 4 мл/кг массы тела в час или 100 мл/кг массы тела в сутки + 2 мл/кг массы тела в час на каждый кг больше  массы 10  кг.

  Патологические  потери  включают  неучтённые потери со стулом и рвотой (20 мл/кг массы тела в сутки), при тахипноэ

(10  мл/кг  массы  тела  в  сутки  на  каждые 10  дыхательных  движений  в минуту больше возрастной нормы), повышенной температуре тела (10 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус свыше 37 °С).

□ Качественный  состав  регидратационных  растворов  зависит  от  типа эксикоза (табл. 17-26).

  Основной  инфузионный  раствор:  при  гипертоническом и изотоническом типе эксикоза основным считают 5% р-р декстрозы,  при  гипотоническом — 10%.

  Коллоидные  растворы должны составлять 25% объёма вводимой жидкости (10-20 мл/кг массы тела). Для коррекции уровня калия используют растворы калия хлорида: 100  мл 1%  р-ра  содержит 13,4  ммоль  калия, 1  мл 7,5%

раствора — 1 ммоль калия).

Соотношения объёмов растворов декстрозы и солевых растворов

Возраст 

Гипертонический тип эксикоза 

Изотонический тип

эксикоза

Гипотонический тип

эксикоза

0—6 мес

4(3) объёма р-ра

декстрозы, 1 объём

солевых растворов

2 объёма раствора

декстрозы, 1 объём

солевых растворов

2 объёма раствора

декстрозы, 1 объём

солевых растворов

6—12 мес

4(3) объёма р-ра

декстрозы, 1 объём

солевых растворов

2 объёма раствора

декстрозы, 1 объём

солевых растворов

2 объёма раствора

декстрозы, 1 объём

солевых растворов

Старше 1

года

2(3) объёма р-ра

декстрозы, 1 объём

солевых растворов

1 объём раствора

декстрозы, 1 объём

солевых растворов

1 объём раствора

декстрозы, 2 объёма

солевых растворов

□ Начальная фаза: быстрое возмещение потерь внеклеточной жидкости необходимо  для  предотвращения  гиповолемического  шока.

  При  отсутствии данных о типе эксикоза, а также в случаях шока при травме, острой  кровопотере  в  экстренных  ситуациях  достаточно  введения смеси 0,9%  р-ра  натрия  хлорида  и 5%  р-ра  декстрозы  в  дозе 20-30 мл/кг массы тела в течение 1 ч, при необходимости повторно (лучше — с 10 мл/кг массы тела плазмы или высокомолекулярного раствора).

□ Основная  фаза —  восстановление  объёма  жидкости  с  учётом  её  потерь. При эксикозе II—III степени за первые 6 ч вводят 50% объёма, за  следующие 6  ч — 25%,  за  последующие 12  ч — 25%.  При гиповолемическом  шоке  после  начальной  фазы  экстренной коррекции со 2-го по 8-й час вводят 50% расчётного объёма, с 9-го по

24-й час — остальной рассчитанный объём жидкости.

□ При  изотоническом  типе  эксикоза  за 20—24  ч  возмещают 65%  дефицита  воды  и  натрия (включая  объёмы  начальной  фазы) 0,9%  р-ром хлорида  натрия  и 5%  р-ром  глюкозы.  Дефицит  калия  возмещают  за 3—4  сут.

При  соледефицитном  эксикозе регидратацию  проводят  так же,  но  потерю  ионов  натрия  возмещают  за 2—3  сут,  не  назначая  гипотонических растворов.

Потерю ионов натрия (в ммолях) рассчитыают на основании следующей формулы:

(135 — [натрий в крови]) х 0,6 х масса тела (в кг).

□ При  гипернатриемии  из-за  возможности  развития  судорог  снижение концентрации натрия в крови проводят на 10—12 ммоль/л/сут. В виду снижения  диуреза  из-за  выброса  антидиуретического  гормона поддерживающий  объём  жидкости  следует  уменьшить  на 25%.  При введении 5% р-ра глюкозы в дозе 60-80 мл/кг массы тела в сутки доза натрия составляет 20—25 ммоль/л.

□ Заключительная фаза регидратации — перевод на энтеральный приём жидкостей.

■ Коррекцию ацидоза проводят из расчёта: 4% натрия гидрокарбоната (в мл) = [масса тела (в кг) х BE (избыток оснований)]   ÷ 2.

■ Контроль  эффективности  инфузионной  терапии:  стабилизация  АД,  положительное  центральное  венозное  давление,  адекватный  диурез,  устранение ацидоза.

■ Показана  госпитализация  в  инфекционное  или  реанимационное  отделение.

“,”author”:””,”date_published”:”2020-02-16T06:50:00.000Z”,”lead_image_url”:null,”dek”:null,”next_page_url”:null,”url”:”http://ambulance-russia.blogspot.com/2011/10/blog-post_165.html”,”domain”:”ambulance-russia.blogspot.com”,”excerpt”:”блог о стандартах скорой медицинской помощи, стандарты скорой помощи,”,”word_count”:1472,”direction”:”ltr”,”total_pages”:1,”rendered_pages”:1}

Источник: http://ambulance-russia.blogspot.com/2011/10/blog-post_165.html

Мед-Центр Сердечко
Добавить комментарий