ЭКГ отрицательная динамика. Что это значит?

Стресс-эхокардиография (Стресс ЭхоКГ)

ЭКГ отрицательная динамика. Что это значит?
Стресс-эхокардиография представляет собой ультразвуковую методику исследования сердца, проводимую с целью регистрации объективных признаков ишемии миокарда , индуцированной физическими нагрузками, фармакологическими и др.нагрузками.

В отличие от нагрузочных ЭКГ- проб, существенным преимуществом стресс-ЭХО-КГ является выявление более ранних критериев ишемии миокарда ЛЖ в виде нарушенной локальной сократимости миокарда( по ЭХО-КГ ) по сравнению с ЭКГ –изменениями. Стресс-ЭХОКГ является высокоинформативным визуализирующим неинвазивным тестом для диагностики ИБС.

В нашем госпитале проводится методика Стресс –ЭхоКГ с физической нагрузкой с использованием аппаратуры экспертного класса :

  • Лежачий ВЭМ ( кардиологическая стресс-система CASE , GE) 
  • Кардиологическая ультразвуковая система iЕ -33 ф. PHILIPS.

Метод по своей сути включает 2 методики:
Нагрузочное ЭКГ-тестирование на лежачем ВЭМ ( с возможностью разворота по горизонтали) с визуализацией сердца на 3-х ступенях нагрузки ( исходное в покое, на пике нагрузки, или в раннем постнагрузочном периоде , и в период восстановления).

Соответственно пациенту накладываются электроды, как на тредмиле (ВЭМ) и ЭКГ-электроды от аппарата УЗИ .Таким образом визуализация осуществляется под контролем ЭКГ, чсс, АД. В норме на фоне нагрузки функция всех отделов миокарда должна равномерно возрастать.

 

При наличии гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии сократимость кровоснабжаемого через этот сосуд участка стенки сердца на определенном этапе теста перестает нарастать и ухудшается (т.е. возникает нарушение локальной сократимости участка сердечной мышцы). Напротив, через некоторое время после прекращения нагрузки систолическая функция этой сердечной мышцы восстанавливается. Зная локализацию зоны такого транзиторного нарушения локальной сократимости миокарда ,можно с определенной долей вероятности предположить, какая именно из коронарных артерий поражена в наибольшей степени.

Исследование проводится после предварительной записи , желательно с результатами проведенного заранее Холтеровского ЭКГ-мониторирования.
Показания для проведения стресс-эхокардиографии      1.  С целью диагностики ИБС • У лиц со значительными исходными изменениями ЭКГ , не позволяющими адеватно ее интерпретировать во время нагрузочных проб ( полная блокада левой ножки п.Гиса, желудочковая электрокардиостимуляция, выраженная гипертрофия ЛЖ с изменениями конечной части желудочкового комплекса, синдром WPW, ); • При безболевой ишемии миокарда ; • При сомнительном результате нагрузочной пробы по ЭКГ-критериям ишемии миокарда ; • При отрицательном результате нагрузочной ЭКГ –пробе и наличии веских клинических подозрений на наличие стенокардии;      2. Оценка функциональной значимости поражений в основных коронарных артериях у больных ИБС;       3. Оценка жизнеспособности миокарда : • у больных с обширными нарушениями сократимости миокарда желудочка : • после перенесенного инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома ( не ранее чем через 10 дней); • при хронических формах ИБС; • перед процедурами реваскуляризации сердца.      4. Оценка эффективности реваскуляризации миокарда ( шунтирование, ангиопластика, стентирование коронарных артерий);      5.Oценка эффективности медикаментозной терапии;      6.Oценка прогноза течения ИБС: при хронических формах ИБС, после неосложненного инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома;       7.Оценка степени риска развития осложнений: • при операциях на сердце, аорте, легких; • при проведении тяжелых несердечных операций;       8.Для решения вопросов экспертизы трудоспособности.

Противопоказания для проведения Стресс-эхоКГ :

Абсолютные: • Острый период инфаркта миокарда ; • Нестабильная стенокардия, предварительно не стабилизированная медикаментозной терапией; • Неконтролируемые нарушениями ритма и проводимости . сопровождающиеся симптомами или гемодинамическими нарушениями; • Тяжелая хроническая сердечная недостаточность; • Отчетливая отрицательная динамика ЭКГ; • Аортальный стеноз с выраженной симптоматикой; • Недавняя системная или легочная эмболия с выраженной дыхательной недостаточностью; • Острый миокардит или перикардит; • Острый и хронический тромбофлебит; • Диссекция аорты;

Относительные:

• Аневризма сердца и сосудов; • Исходное АД , превышающее 180\110 мм рт.ст.; • Тахикардия ( чсс более 100 уд.мин.) неясного происхождения; • Указания в анамнезе на серьезные нарушения ритма сердечной деятельности или обморочные состояния;

Источник: http://hospitalfts.ru/patients/diagnostics/details/stress-ekhokardiografiya_-stress_ekhokg/

Возможности холтеровского мониторирования в выявлении ишемии миокарда

ЭКГ отрицательная динамика. Что это значит?

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

На сегодняшний день скрининговым методом выявления ишемии миокарда по-прежнему является нагрузочный ЭКГ-тест.

Тем не менее, можно встретить противоречивые публикации о возможностях холтеровского мониторирования в диагностике ИБС, при этом большинство авторов указывает на невысокую (от 10 до 50%) чувствительность этого метода.

Поэтому обсуждение места холтеровского мониторирования в алгоритме верификации ИБС представляется актуальнойтемой практической кардиологии.

Преимущества и недостатки холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием.

В публикациях,о которых говорилось выше,большинство авторов использует двух- и трехканальные суточные регистраторы ЭКГ. Разумеется,чувствительность метода будет гораздо выше при использовании двенадцатиканального регистратора, хотя, конечно, ни один из холтеровских регистраторов не сможет заменить нагрузочный тест в качестве скринингового метода.

У этих двух методов исследования есть общее: динамика ЭКГ во времени. Во всем остальном они принципиально различаются. При этом у холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием имеются три принципиальных недостатка:

  1. во время холтеровского мониторирования пациент сам выбирает нагрузочный режим, поэтому часто не достигается субмаксимальная ЧСС;
  2. нагрузка не носит непрерывно-нарастающего характера;
  3. нагрузочный режим не поддается немедленному контролю врача (возможен только ретроспективный анализ).

Тем не менее, у холтеровского мониторирования имеется ряд преимуществ в выявлении ишемии миокарда как по сравнению со стандартной ЭКГ покоя, так и по сравнению с нагрузочными тестами. К таким преимуществам относятся:

  • возможность  естественного  моделирования  (собирая анамнез,  можно  смоделировать практически любую типичную для пациента ситуацию,которая провоцирует ишемический приступ);
  •     возможность установления четкой причинно-следственной связи приступа и условий его возникновения (по дневнику сопоставляется активность пациента с   временем начала и окончания эпизода ишемии);
  • выявление немой ишемии миокарда, особенно в ночные часы;
  • оценка эффективности антиангинальной терапии в зависимости от  времени суток и возможность более четкой терапевтической коррекции с учетом других изменений (например, нарушений ритма и проводимости сердца).

Ишемией миокарда является ситуация недостаточности кровоснабжения миокарда с двумя различными исходами: последующим восстановлением обмена веществ в кардиомиоцитах (возникает нарушение процесса реполяризации и регистрируется динамика зубца Т) или прогрессирующим развитием повреждения мышечных волокон (проявляется определенными формами смещения сегмента ST выше или ниже изолинии). При дальнейшем ухудшении кровоснабжения сердца происходит необратимое повреждение большего количества миокардиоцитов, развитие воспаления и некроза. При этом отмечается выраженная динамика ST сегмента и изменение комплекса QRS.

Во время холтеровского мониторирования можно отчетливо увидеть первые два исхода коронарной недостаточности, о которых и пойдет разговор в этой лекции.

Варианты ишемической и неишемической динамики ST-T.

Не всякая динамика ST-T (конечной части желудочкового комплекса) должна расцениваться как ишемическая. Существуют наиболее типичные варианты ишемических изменений зубца Т и сегмента ST в мониторных отведениях, а также стереотипные состояния состояния, с которыми приходится дифференцировать эпизоды ишемии миокарда.

Динамика зубца Т

При ишемии миокарда в зависимости от зоны поражения (субэндокардиальная или субэпикардиальная) регистрируются различные зубцы Т: высокий заостренный, уплощенный или инвертированный (отрицательный).

Ведущее значение в диагностике ишемии имеет не фоновый характер этих изменений, а их динамика за все время регистрации.

При этом самым сложным обстоятельством является то, что все три описанные формы зубца Т могут быть позиционными. Особенно часто такая динамика зубца Т регистрируется в ночное время.

В сомнительных случаях имеет смысл сделать тестовые регистрации в разных положениях тела: стоя, лежа на правом и левом боку, лежа на спине, лежа на животе.

В отрыве от клинической картины, изменения зубца Т при регистрации ЭКГ покоя не специфичны для ишемической болезни сердца. Так, например, высокий заостренный  зубец Т (рис.1)следует дифференцировать с синдромом ранней реполяризации желудочков, гиперкалиемией, провлениями алкогольной кардиомиопатии, ваготонией.

Рис.  1.     Пациент  К.,  54  лет: на  момент проведения  холтеровского  мониторирования уровень K+ в крови составил 5.35 мэкв/л (в норме до 4.7 мэкв/л).

При выявлении отрицательных или сглаженных Т зубцов необходимо дифференцировать ишемию миокарда с другими ситуациями, например:

  • вариантами нормальной ЭКГ у детей и подростков;
  • «спортивное сердце» (изменения ЭКГ на фоне интенсивных физических нагрузок в настоящее время или в прошлом);
  • гипервентиляцией;
  • проявлениями перикардита, миокардита (отрицательные Т зубцы в большинстве или во всех отведениях);
  • аритмогенной дисплазией правого желудочка  (чаще регистрируется отрицательный Т зубец в отведениях V1-V2);
  • нарушением мозгового кровообращения (глубокие отрицательные зубцы Т с широким основанием);
  • интоксикацией окисью углерода;
  • типокалиемией.

Именно соответствие по времени инверсии зубца Т типичному болевому приступу по дневнику (давящая боль в области сердца) делает наиболее вероятным ишемический характер инверсии зубца Т (рис.2).

Рис.2.Больной Г., 63 лет: появление инверсии зубца Т при  подъеме  по  лестнице (соответствует пометке в дневнике «давящая боль в груди»).

А – ЭКГ в покое (чтение книги)Б – ЭКГ при подъеме по лестнице

Динамика сегмента ST

При   проведении   автоматического   анализа    данных   суточного    мониторирования   ЭКГ формируется кривая временной дисперсии сегмента ST по отношению к изолинии. Эта кривая называется трендом ST.

При этом идеальным для врача является возможность расположения рядом тренда STс таблицей абсолютных значений динамики, тренда ЧСС и соответствующего фрагмента ЭКГ.

  Выбирая  фрагмент  тренда,  подозрительный  на  ишемическую  депрессию сегмента ST, врач «блуждает» курсором по тренду и сопоставляет различные фрагменты ЭКГ между собой.

Необходимо обязательно просмотреть все эпизоды элевации и депрессии сегмента ST  не  менее  1  мм  (мы, со  своей  стороны,  настоятельно  советуем  проверять все  фрагменты тренда, близкие по абсолютному значению к 1 мм). Именно такой вариант работы программного обеспечения является, без сомнения, наиболее удобным для работы (рис.3).

Рис.3. Рабочее окно программы: тренд ST с таблицей абсолютных значений, тренд ЧСС и соответствующий курсору фрагмента ЭКГ.

Все «подозрительные» фрагменты в обязательном порядке сопоставляются с записями дневника пациента в графе «Самочувствие», а также выводятся в окне «Обзор ЭКГ» (рис.4).

Именно анализ полной регистрации ЭКГ дает возможность увидеть начало и окончание ишемических изменений.

При этом программное обеспечение обязательно должно давать возможность выведения на экран любого из каналов или всех (по Вашему желанию) каналов, в которых производилось мониторирование.

Рис.4. Окно «обзор ЭКГ» – выведение подозрительного на ишемическую динамику фрагмента ЭКГ.

Диагностически значимой и наиболее специфичной является устойчивая горизонтальная (рис.5А) или косонисходящая (рис.5Б) депрессия сегмента ST в пределах одного и того же отведения.

Рис.5. Наиболее специфичная динамика сегмента ST: А-устойчивая горизонтальная депрессия, Б-косонисходящая депрессия.

А

Б

Быстрая косовосходящая депрессии сегмента ST на фоне синусовой тахикардии также не является высокоспецифичной и носит физиологичный характер. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в сочетании с типичной клиникой является крайне подозрительной на ишемию миокарда (рис.6).

Рис.6. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST.

При этом особенно важным является сравнение характера сегмента ST в покое и при нагрузке в течение суток: именно динамика сегмента от изолинии является наиболее показательной. Поэтому в распечатке значимых фрагментов ЭКГ в итоговом заключении свое место обязательно должен найти фрагмент, где сегмент ST находится на изолинии (рис.7).

Рис. 7. Тот же пациент: фрагмент регистрации в ночное время (сегмента ST находится на изолинии).

Нередко у одного и того же пациента можно увидеть разные морфологические варианты депрессии сегмента ST в течение суток, при этом клинические проявления ишемии могут быть абсолютно одинаковыми или отсутствовать.

Стоит также помнить, что при наличии во время мониторирования фоновой депрессии специфичность динамики сегмента ST снижается.

Сложность анализа всегда создают артефакты, «наводка» и «дрейф» изолинии при естественных движениях пациента. При этом снижение качества записи выявляется при наибольшей физической активности больного, т.е. как раз в то время, когда наиболее вероятна регистрация ишемических эпизодов.

Большое внимание при использовании холтеровского мониторирования уделяется диагностике немой (безболевой) ишемии миокарда, а также эпизодов ночной стенокардии.

Именно жалобы пациента на боли в области сердца (дискомфорт, чувство нехватки воздуха) в ночные часы являются показанием к проведению суточного мониторирования ЭКГ с целью исключения ишемии миокарда.

Необходимо помнить, что, имея возможность анализировать ЭКГ лишь в 2-3 отведениях (большинство регистраторов), практически не представляется возможным определять  топику выявленных изменений.

Поэтому для этих категорий пациентов предпочтительным будет использование двенадцатиканальных суточных регистраторов ЭКГ, особенно в тех случаях, когда речь идет о необходимости проведения коронароангиографии в ближайшие сроки. Именно в такой ситуации холтеровское мониторирование позволяет высказаться в пользу экстренной коронароангиографии без проведения нагрузочного теста.

При работе с программным обеспечением большое значение имеет возможность выбора вольтажа ЭКГ-сигнала. На рисунке 8 представлен один и тот же фрагмент регистрации с разным вольтажом, что создает разные впечатления при просмотре.

Рис. 8.  Выбор вольтажа и абсолютное значение депрессии сегмента ST в одном и том же фрагменте холтеровской регистрации: А-максимальный вольтаж, Б-минимальный вольтаж.

АБ

Так же как и при анализе стандартной ЭКГ покоя, анализ ишемических изменений значительно затрудняется    при блокаде внутрижелудочковой проводимости, выраженной гипертрофии миокарда и т.п.

Кроме того, хотелось бы также напомнить о достаточно частых случаях ложноположительной диагностики ИБС у пациентов с тяжелой анемией, а также у женщин на фоне приема эстрогенов или в пременопаузе с фоновой депрессией сегмента ST.

С такими пациентами нередко сталкивается каждый практикующий врач.

Выявление динамики сегмента ST у таких больных требует обязательного полного дообследования (проведение нагрузочного тредмил-теста или велоэргометрии, перфузионной сцинтиграфии миокарда, стресс-эхокардиографии).

В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть место холтеровского мониторирования в алгоритме диагностики ИБС. Этот метод, конечно, не является скрининговым методом диагностики ИБС. Тем не менее, ценность суточной регистрации ЭКГ в выявлении ишемии миокарда неоспорима у некоторых категорий больных.

Именно холтеровское мониторирование является методом выбора для тех пациентов, которым противопоказан нагрузочный тест (первые трое суток после обширного инфаркта миокарда для исключения ранней постинфарктной стенокардии) или для больных, где требуются особые условия воспроизведения коронарной недостаточности (ночная немая ишемия миокарда,вазоспастическая стенокардия).

Нередко именно использование этого метода позволяет выработать правильную стратегию дальнейшего ведения тяжелых пациентов.

Москва, 19.05.2009

Источник: http://zelmedservice.ru/articles/detail.php?ID=54

Блог по клинической электрофизиологии

ЭКГ отрицательная динамика. Что это значит?
В кардиологическую клинику поступили два пациента:
Скорая доставила мужчину за 40, с жалобами на интенсивные давящие боли в нижней части грудины, четко не связанные с физической нагрузкой, возникшие около 2-х часов назад и “плохой ЭКГ” (она представлена далее).Прикроватное Эхо дискинезов не выявило, тропонины и ферменты оказались негативными. Несмотря на инфузию нитратов и анальгетики, боль, хоть и несколько стихла, но  сохранялась:

ЭКГ пациента №1 при поступлении

Ритм синусовый, 66 в мин. QT=0,390 с, QTc=0,409 с. QRS не расширен.Амплитуда комплексов QRS высокая, нарушение прогрессии R в прекардиальных отведениях.Обращает на себя внимание “тонкая” элевация ST V2 и V3, а главное, зубец Т типа “плюс/минус” с отчетливой терминальной инверсией, характерной для реперфузии.Учитывая сохраняющийся болевой синдром, пациент был немедленно взят на ангиографию/ЧКВ.

Коронарные артерии были чистыми, абсолютно, совсем…

В дальнейшем выяснилось, что около года назад пациент уже поступал “по скорой” с клинику в соседнем регионе. Коронарные артерии тогда также были “чистыми”, а пациент был выписан с диагнозом “ИБС, стабильная стенокардия 1 фк!”.

На фиброгастроскопии через 10 дней была выявлены множественные эрозии кардиального отдела желудка. Проведенная специфическая терапия полностью устранила болевой синдром. Через 8 мес он опять “попался” мне на глаза.

Мы записали ЭКГ:

ЭКГ пациента №1 через 8 месяцев

“Страшная” ЭКГ сохраняется практически без динамики. Мужчина около 56 лет, водитель. Был доставлен из ЦРБ, куда обратился сам с жалобами на боль в эпигастрии, возникающей во время управления автомобилем. Боль впервые возникла около 2-х недель назад после курения. Болевой синдром в течение последующих дней стал появляться и при ходьбе в виде такой же боли в эпигастрии без иррадиации, а последние 2 дня боль возникала неоднократно в течение дня и даже ночью в покое перед обращением. Эхо при поступлении – дискинезов нет. Сократимость хорошая, ФВ по Teichgolz 57%, Небольшая гипертрофия стенок (1,2-1,3 см), уплотнение аорты, створок АК и МК. Дилатация обоих предсердий. Ферменты и тропонины – отрицательные. Вот его ЭКГ при поступлении в ЦРБ:

ЭКГ пациента 2 при поступлении в ЦРБ

ЭКГ почти идентичная приведенным выше, сравните сами. Даже оси похожи.ЧСС 57 в мин. QT=0,495 с,   QTc=0,486 с. Типичная реперфузия.

Опять обман и мы ничего не найдем? Небольшие отличия видны в левых прекардиальных отведениях – высокие R, в V5 – отчетливый “крючок” ранней реполяризации.

Также, обращает на себя внимание тончайшая элевация ST aVL и депрессия ST и зубец  Т-/+ в III и aVF.Хотя в целом, в V4-V6 ЭКГ больше напоминает раннюю реполяризацию.

Еще одна ЭКГ перед транспортировкой

Ритм чуть чаще, Т V3 на мой взгляд, чуть-чуть глубже. Ниже амплитуда Т V5-6. Зубец J V5 уже в глаза не бросается. Эпизод болей у пациента развился сразу после поступления в неотложную кардиологию.

Учитывая ЭКГ и болевой синдром, пациент немедленно был взят на ангиографию/ЧКВ:

  • Ствол не изменен.
  • ПМЖВ в среднем сегменте стеноз 50%. ДВ – устьевой стеноз 60%.
  • Огибающая – проксимальный сегмент – стеноз 40%, ВТК – проксимальный стеноз 75%.
  • ПКА: окклюзирована в проксимальном сегменте, постокклюзионные сегменты заполняются по межсистемным перетокам.

Вот это да! Неожиданно? НЕТ.

Первый пациент и его ангиограмма могут быть неожиданными, а эта- скорее всего, нет. По техническим причинам стентирование проведено не было.

ЭКГ после ангиографии

TV4 стал положительным. Отрицательный Т III т депрессия ST сохраняются. Остальные изменения не принципиальны. Не ахти какая динамика. Пациент оставался без боли.

ЭКГ на следующие сутки

ЭКГ на 4-е сутки

Практически без динамики. ТV4 вновь положительный. “Красивый” крючок зубца J V5. Но основной динамики практически нет. Сохраняются выраженные отрицательные Т V1-V3. Если на ЭКГ – реперфузия, то на ЭКГ должна быть динамика? Верно?

ЭКГ через 9 суток

Наконец-то, исчезла инверсия Т V3, инверсия Т V2 значительно меньше, в V4-V6 хорошие положительные Т.Давайте сравним:

При поступлении / на 9-й день

Теперь динамика видна более наглядно. У первого пациента никогда не было никакой окклюзии и реперфузии. Его измененная ЭКГ – стабильна.

А что, в таком случае, ЭКГ отражает?ЭКГ первого пациента указывает на один из вариантов так называемой “доброкачественной инверсии Т”, в данном случае, с большей вероятностью – на синдром “нормального варианта ST-Т”.

В настоящее время, специалисты объединяют синдромы ранней реполяризации и доброкачественной инверсии Т в общую категорию “нормальные варианты ST“.

Если говорить в целом, об этих синдромах известно достаточно мало, особенно в России, хотя вероятность встретить такого больного, по моему мнению, не так уж и мала. Синдромы представляют собой 4 основные разновидности:

  • Варианты ранней реполяризации желудочков (в основном по их локализации).
  • Ювенильная инверсия Т
  • Синдром доброкачественной инверсии Т
  • Синдром нормального варианта ST-Т

Каждый из представленных вариантов имеет свои специфические особенности:

Ювенильная инверсия Т представляет собой постоянно существующую ювенильную морфологию желудочковых комплексов которая представляет собой симметрично инвертированные зубцы Т. Такая морфология достаточно распространена у афро-американцев, особенно женщин. Типичная локализация подобных изменений – правые грудные отведения V1-3.

Доброкачественная инверсия Т (ДИТ) – типично распространена у молодых мужчин афро-американцев и тренированных атлетов. Чаще всего встречается в виде комбинации с элевацией ST вследствие ранней реполяризации.

Типично локализуется в средних и левых грудных отведениях, особенно V4-6, совместно с элевацией ST. Синдром может носить интермиттирующий характер типично проявляясь инверсией конечного сегмента зубца Т.

QTc обычно короткий, как правило менее 400 мс и почти всегда менее 425 мс.

Синдром нормального вариацианта ST-T по сути, отличается от ДИТ локализацией преимущественно в V3-V4.

Официально принято считать, что эти синдромы – почти исключительная прерогатива афро-американцев, но это в корне неверно…

Еще об этих синдромах в моем блоге:

РассказываетСтивен Смит: 40-летний мужчина с болью в эпигастрии

Кстати, в России больше прижился термин “Ранняя реполяризация”, его мы и будем чаще всего использовать. 

У второго пациента имеется коронарная патология – распространенный стенозирующий атеросклероз и окклюзия ПКА.

Скорее всего, его состояние представляет собой нестабильную стенокардию с кратковременным/преходящим тромботическим стенозом, реперфузию которого мы и наблюдали в динамике на ЭКГ – т.е. – синдром Wellens в почти “классическом” варианте. (например, см.

здесь

Синдром Wellensи Wellens-ишемия)

За ИБС и возраст, и жалобы – хоть и боли в эпигастрии, но четко связанные с физической нагрузкой. Почему же динамика реперфузии  такая медленная? Только на 9-й день появилась отчетливая разница на ЭКГ, которая даже без ангиографии просто “ткнула пальцем” в пораженную коронарную артерию.Обратите внимание – стенозы КА, которые заметно ограничивают кровоток никуда не делись. Реперфузия проходила на фоне сохраняющейся окклюзии, резко, вследствие этого, замедлившись. Пациент №1 НЕ ДОЛЖЕН подвергаться риску ненужной ему ангиографии.Пациент № 2 кандидат на неотложную ангиографию и ЧКВ, так как имеется реперфузированная окклюзия ПМЖВ или ее ветвей.

  • При поступлении, имеет значение все: и возраст, и анамнез, и клиника и ЭКГ и лабораторно-инструментальные данные.
  • Железных советов нет, как и каких-либо критериев.
  • Самое главное – помнить, что такие синдромы, остро похожие на Wellens – существуют. Они если и имеют динамику, то крайне медленную.
  • Wellens – это репефузия. Помните, что у нас есть время, артерия пока открыта. Изучаем серийные ЭКГ, повторяем Эхо. Любая “ишемическая” динамика скажет нам, что это была окклюзия.

 Для инверсии зубца Т имеется масса причин. Мы больше всего беспокоимся об ишемической инверсии зубца Т. Синдром Wellens особенно опасен, так как он связан c нестабильным критическим стенозом ПМЖВ.

Другая причина – «синдромы доброкачественной инверсии Т» (ДИТ и нормальных вариантов ST-T), которые уже давно признаны специалистами. В учебную литературу ДИТ впервые включил Chou. Это нормальный вариант, связанный с ранней реполяризацией.

В настоящее время, эти синдромы часто объединяют в один – НОРМАЛЬНЫХ ВАРИАНТОВ ST. Самое крупное исследование этих синдромов провел K.Wan.

Он изучил ЭКГ всех 11 424 пациентов, у которых хотя бы один раз была зарегистрирована ЭКГ в 2007 году в Медицинском центре округа Хеннепин, и отложил 101 случай доброкачественной инверсии зубцов Т.

97 из 101 пациента были афроамериканцами.В среднем, 3,7% чернокожих мужчин и 1% чернокожих женщин имеют такую ЭКГ. 1 из 5099 белых пациентов имел такие изменения. Кроме 8,8% случаев (9 из 109) чернокожих мужчин в возрасте 17-19 лет, остальные пациенты были равномерно распределены по возрастным группам.

После изучения этих 101 ЭКГ складывается впечатление, что:

  1. При СДИТ имеется относительно короткий интервал QT (QTc

Источник: http://andrejcepov.blogspot.com/2018/05/

Пробы с физической нагрузкой в кардиологии

ЭКГ отрицательная динамика. Что это значит?

Савелий Баргеро о диагностических возможностях проб с физическими нагрузками

Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных ­сосудов.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных ­артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические ­нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной ­мышцы.

Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью ­методики. Нагрузочные пробы ­назначаются:

  • с диагностической целью пациентам, диагноз ИБС у которых не установлен
  • для уточнения происхождения болей в области сердца
  • для диагностики нарушений ритма сердца
  • для выявления лиц с гипертензивной реакцией на физическую нагрузку
  • для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с установленным диагнозом ИБС, в т. ч. перенесшим инфаркт миокарда или оперативное вмешательство на сердце с целью оценить эффективность лечения и или реабилитационных мероприятий
  • для уточнения прогноза у коронарных больных и у больных с другими заболеваниями сердца, в т. ч. после оперативного лечения для экспертизы трудоспособности
  • для оценки физического состояния здоровых, в т. ч. в спортивной, военной, космической медицине

Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать ЭКГ пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации ­пациента.

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния ­пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на ­велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС.

При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.

), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически ­незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 ­мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического ­смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный).

В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его ­результатов.

Диагностический алгоритм у пациентов с исходной депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т должен включать проведение фармакологических проб с обзиданом и хлористым калием.

Положительный результат пробы (подтягивание сегмента ST и инверсия зубца Т из отрицательного в положительный) расценивается как признак, отвергающий диагноз поражения коронарных артерий.

Полезно также провести активную ортостатическую пробу — регистрацию ЭКГ в положении лежа и стоя, в ряде случаев депрессия ST исчезает, сегмент подтягивается к изолинии. Такая динамика ЭКГ ставит диагноз коронарной патологии под сомнение.

При гипервентиляции (не менее 20 глубоких и частых дыхательных движений) положительная проба заключается в нормализации показателей ЭКГ. Положительную пробу с гипервентиляцией обусловливают симпато-адреналовые механизмы, диагноз ИБС в этом случае можно ­исключить.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у ­пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др.

, депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу).

При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения ­пробы.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ).

Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную.

Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее ­субмаксимальной.

Сомнительная проба

Проба считается сомнительной, если во время ее выполнения наблюдается смещение сегмента ST до 1 мм, если отмечается типичный болевой приступ без ишемических изменений на ЭКГ, если нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, сердечные блокады, пароксизмальная тахикардия) не позволили завершить ­тест.

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как ­неинформативные.

Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст.

, пробу следует прекратить.

Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени ­нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах ­МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго.

Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС).

Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт.

Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ — толерантность определяется как 6 ­МЕТ.

Таблица 1.

Соответствие МЕТ основным видам деятельности

МЕТ Виды деятельности
1 Отдых
2 Ходьба по ровной местности в спокойном темпе
4 Быстрая ходьба
7 Прием душа
10 Подъем по лестнице до 5-го этажа в среднем темпе (без остановок)
13 Выполнение физической работы средней интенсивности (вскапывание огорода)
18 Занятия спортом

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в ­таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое ­значение.

Источник: https://www.katrenstyle.ru/articles/journal/diagnosis_treatment/probyi_s_fizicheskoy_nagruzkoy_v_kardiologii

Мед-Центр Сердечко
Добавить комментарий